综   述

浅谈慢性非传染性疾病防治
和社区管理

      慢性病防治已列入国家基本公共卫生服务项目，主要指非传染性慢性病：如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和重性精神病等。为了顺利和科学地作好基层卫生单位慢性病防治和社区管理工作，从以下几方面谈起：
      一、慢性非传染性疾病防治的重要性
　　1、发病率高：根据2001年的统计，我国高血压患者约1.6亿，糖尿病患者4000－5000万，肿瘤患者中以肺癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、结肠癌、胃癌为主，而且呈上升趋势，随着人口老龄化的增高，发病率会更高。
　　2、病死率高：根据2001年的统计，恶性肿瘤、心脑血管病、呼吸系统疾病等慢性病，占因疾病死亡人数的65%以上。
　　3、每年花费在慢性病的费用高达数千亿。
　　4、有严重并发症而丧失劳动能力者逾千万。
　　5、有年轻化趋势。
　　二、慢性非传染性疾病防治和社区管理中值得重视的几项工作
　　1、健康档案　是开展基层卫生工作的最基本和最重要的保证。
　　（1）尽多地提高建档率，通过宣传，家庭走访登记等多种形式，强调建立健康档案对居民健康的意义，而且从长远角度看有利于防病治病。
　　（2）健康档案，要求完整、真实，建一份是一份，既反映一般健康状况，又有专病记录或其它公共卫生服务项目的记录。
　　（3）健康档案必须是“动态”的，随着个人病情的变化，家庭人口的变动，户口的迁入、迁出等要不断“更正”，不能成为“死档”。
　　（4）健康档案要有专人负责，有一定的业务能力和水平，热爱本职工作，积极负责，切忌敷衍、作假。要建立团队，人数要根据实际需要，尽量做到相对稳定。
　　（5）基层卫生单位的领导要亲自抓，并和街道、社区、村政府等行政部门配合，为顺利开展此项工作创造条件。
　　（6）规范化的健康档案要建网络信息平台，使健康档案这一资源能共同分享，更有利于交流，使主管部门随时掌握情况，有利于“三级管理”，为会诊、转诊、双向转诊等提供方便。
　　（7）按年度对社区、卫生院（卫生服务中心）的健康档案作一评估，着重检查建卡率，档案的完整率、正确率，也不可忽视其“动态变化”，使其成为“活档案”。
　　2、健康教育是城乡居民全面认识和重视慢性病防治的最好方式。作为乡镇卫生院（社区卫生服务中心），它的根本任务是对辖区内的居民健康负责。提高居民对基本卫生知识的了解是十分重要的，在健康教育中力争做到：
　　（1）规范化　内容和时间都应做到规范化，每月一次健康教育，一年十二次，内容选择应相对固定，不能随心所欲而临时决定。
　　（2）形式多样化　随对象不同而异，集中讲课，某种慢性病专题讲课，利用广场义诊活动送医送药下乡，发放宣传资料；利用门诊、住院、手术前后，对患者及家属进行某一疾病的防治等的宣传，充分利用院内的宣传橱窗等。
　　（3）健康教育应有相对稳定的、在群众中有一定声望、业务水平较高的医务人员担任，主要指大型活动的宣讲。对从事此项工作的医务人员首先本人要经过正规培训，认真负责地做好每一次健康教育讲座。也可聘请上级卫生单位和在当地有影响的专家讲课，但主要任务应由自身完成。
　　（4）按年度考核，不但要看记录，包括时间地点参加人数、内容、讲课人等，也要考核效果，抽样调查听课人对所讲知识掌握了多少？对所患疾病的防治了解多少？
　　3、基层卫生人员是做好工作的关键，必须从各个方面加以培训。
　　（1）思想上要转型　院长（中心主任）及全体职工，都要从单纯性治病转为“防治结合”，都要十分清楚知道卫生院（卫生服务中心）是对辖区内所有居民健康负责的基层卫生组织。当前所提出的九项公共卫生服务是份内工作，而且是长期要做的份内工作。
　　（2）业务上要不断提高，大力培养全科医生。许多基层卫生单位原来在人员配备上多为临床医生。因此，除本专业知识要进一步提高外，要向“全科医生”发展，要掌握防治结合的基本知识，特别对九项公共卫生服务内容中提到的更要好好学习掌握。建立一支以全科医生为主的不少于五人的团队（包括建立健康档案、健康教育在内），是完成做好这些工作的保证。
　　（3）应创造条件，对基层卫生人员，包括院长（主任）轮流进行全科医生培训，专家讲座，尽快提高他们的业务水平。尤应重视对村卫生室（卫生服务站）人员的培训，否则很难保证完成各项任务的质量。
　　4、各级卫生行政主管是慢性病防治顺利开展的保证，包括基建、经费、行政方针政策的贯彻，基层卫生人员配备、培训、考核等等。
　　5、开展慢性病防治工作要做到“四个结合”：
　　（1）预防和治疗相结合；
　　（2）药物治疗和生活方式干预相结合；
　　（3）门诊和家庭随访相结合；
　　（4）卫生院（服务中心）和辖区内基层行政部门相结合。
　　三、慢性非传染性疾病防治工作应注意：
　　1、慢性非传染性疾病的特征
　　（1）发病率高、病死率高；
　　（2）病因尚不完全清楚；
　　（3）病程长。
　　2、慢性非传染性疾病防治要点
　　（1）多数慢性非传染性疾病防治工作重在控制，如控制血压、血糖等，谈不上根治。必须坚持长期服药，生活方式的干预也十分重要，如戒烟、限酒、低盐、低动物脂肪饮食、经常锻炼，避免超重、肥胖等。
　　（2）恶性肿瘤的防治重点是早期发现，及时手术，合理选择放疗和化疗，注重康复治疗和精神治疗等。
　　3、要按国家、卫生部、省卫生厅的统一要求建立专病档案，填写各种表格，定期随访和年度全面体检，注意并发症的出现，减少致残率和病死率，这也是防治慢性病，如高血压、糖尿病的目标所在。
　　4、通过慢性病知识的宣传、健康教育等形式，逐步使广大居民认识各种严重危害健康的慢性非传染性疾病及防病治病常识，从而提高对慢性病的知晓率、治疗率、控制率。
　　四、健商医学和慢性非传染性疾病防治
　　健商医学也称第五医学，是提高人们对疾病的自我诊治、自我康复、自我救护、自我管理水平和技能的保健医学，即自我保健医学，这和慢性非传染性疾病防治有密切关系。
　　在慢性非传染性疾病防治中，随着患者对自身所患慢性病的认识不断提高的基础上，要向患者宣传健商这一新理念，使患者从被动接受防治，逐步过渡到自身保健这一新高度：如高血压、糖尿病，经过一段时间的防治，患者会逐步掌握用什么药控制血压、血糖对自己最合适，学会测血压、血糖，以此调整自己的用药（包括药品种类、剂型、服药次数、时间等）。也会自觉地干预生活方式，包括戒烟、限酒、低盐、低脂饮食、经常锻炼、防治超重、肥胖以及保持良好的心态等。又如恶性肿瘤，肺癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、子宫颈癌等，都有一些征兆，靠自身检测，发现有异常情况立即去医院作进一步检查，做到早期发现、早期手术，再则，如何配合化疗、放疗？如何在康复阶段随时调整心态，观察有无异常情况出现等等都属于这一范畴。
　　如何提高自己的健商？要积极主动参与健康教育，参与各种宣传活动。医务人员更应不时向患者介绍、宣传与本病有关的防治知识。
　　五、慢性非传染性疾病防治工作评估
　　评估工作应是“双向”的，即对基层从事此项工作的医务人员、管理人员的评估；对行政主管部门工作的评估两个方面。
　　1、某慢性病的建档卡是否完整、真实、正确。
　　2、随访记录是否每季度一次，是否完整？年度体检是否进行。
　　3、患病率、治疗率、控制率的年度记录和往年对比。
　　4、生活方式干预执行情况，患者接受程度，如戒烟、限酒、低盐、低脂、运动、减肥等执行情况均应有对比性（与上年）统计资料。
　　5、是否网络化信息管理。
　　6、社会效益和经济效益。
　　7、对卫生行政主管部门评估，可自检和上级卫生行政主管部门来进行。同时由基层卫生人员无记名测评。主要包括：政策执行和宣传（内容、措施、次数），主管行政工作人员深入基层的次数（开会、检查、督促等），各项经费和工资、绩效工资奖励等制度是否及时到位和兑现。
　　评估工作通常一年一次，有的项目一年内难以观察到明显变化，也可2～3年一次。

（徐修城）

  论   文

高血压、糖尿病防治和社区管理
工作三年的教益

      石林华1    陶爱民2    周庆富3    毕   璧4    朱   静5
      魏永华1    薛锦国2    卢秀芬3    康   恒4    郭春花5
      吴章雄6    钱振环6    江云鹏6    徐修城6
　　2008年4月，安徽省滁州市老卫生工作者协会接受省卫生厅防病局关于高血压、糖尿病为主的慢性非传染性疾病防治和社区管理的试点任务，经过三年的探索和实践，对高血压、糖尿病(以下简称“两病”)如何开展防治工作，如何使社区卫生服务中心(站)管理好本辖区内的“两病”患者做了一些工作，现介绍如下：
一般情况
　　试点单位：滁州市琅琊区清流社区卫生服务中心、铜矿社区卫生服务中心、卫校附院社区卫生服务中心、四合路老干部服务站(以上为城市点)、天长市汊涧社区卫生服务中心(农村点)。
　　辖区人口：清流18361人，铜矿23000人，卫校附院28000人，老干部服务站5587人，天长市汊涧31194人，合计106142人。
　　高血压患者人数(非普查资料)：清流586人，铜矿234人，老干部门诊231人，卫校附院348人，天长汊涧248人，合计1647人，其中已建专病档案依次为582人，234人，231人，180人和248人，合计1475人，占90％；接受降压药物治疗指导的依次为462人，234人，225人，288人和248人，合计1457人，占88％；接受生活方式干预的依次为462人，206人，231人，3OO人和248入，合计1447人，占87％。
　　糖尿病患者人数(非普查资料)：清流147人，铜矿80人，老干部门诊61人，卫校附院48人，天长汊涧159人，合计495人，均已建专病档案，达100％；接受药物治疗指导依次为147人，80人，53人，40人和159人，合计479人，占93％；接受生活方式干预人数为129人，62人，61人，48人和159人，合计459人，占87％。
目标和做法
　　开展“两病”防治工作的目标是把血压、血糖控制在正常水平，减少并发症，减少致残率，降低病死率，具体做法如下：
　　一、确定了试点单位；明确了从事“两病”工作的医务人员和负责人；配置了电脑等必需设备；增拨了宣传活动和会议经费，发放了600多套限盐勺和控油壶等。
　　二、对试点单位医务人员，采用2005年版中国高血压联盟制订的高血压防治指南手册和北京儿童医院等单位编写的2型糖尿病防治手册等为教材，多次进行了培训。从诊断、治疗、建档、随访、年度检查多方面进行讲解，使他们熟练掌握“两病”知识，其中高血压防治还录制了光盘，发放至各试点单位和各县。此外，还在全市乡镇卫生院院长、管理人员培训班上作了两次(2008、2009)关于防治“两病”的讲座。3年来累计讲座次数超过二十次，听课卫生人员超过1000人次。
　　三、开展健康教育。除各试点单位自行安排和讲解之外，我们还组织专家数十次到各试点单位，市广场，老少边区(如凤阳小岗村，定远藕塘，来安半塔、大英、雷官，南谯区施集、珠龙，琅琊区南门，天长汊涧)等地，开展防治“两病”的健康教育讲座和义诊活动，并利用全国高血压日、联合国糖尿病日，在街头开展义诊和宣传活动。累计受教育人数5000人，发放宣传资料超万份。
讨论和评估
　　三年来，我们有计划有步骤地开展了“两病”防治工作，取得了一些成绩，也从中学习了许多有关慢性非传染性疾病防治和社区管理的知识，简要叙述如下：
　　一、慢性非传染性疾病，如高血压、糖尿病等，有逐年增加的趋势，为了达到“两病”防治的目标，还得从健康人群入手，即一级预防。对在体检中发现的一些人群，尽管血压测定未达到高血压标准，或未超过正常血糖值，但已较正常偏高，对这些人群应重点宣传“两病”的基本知识，着重在生活方式上加以干预，如戒烟、限酒、低盐、经常运动、防止肥胖、超重者减轻体重、限制动物脂肪的摄入，以及保持良好精神状态，不要过于激动等方面，以减少“两病”的发病率。
　　二、对各卫生服务中心要反复强调将已经确诊为“两病”的人群纳入管理范畴，指导其合理用药，接受生活方式干预，即二级管理。但在实施中，遇到不少始料不及的情况，如辖区范围随城市扩建在不断变化，辖区人口也随之变化；“两病”患者中，有不少居民住在琅琊区，工作单位在市直，他们不在服务中心看病，多数也不接受中心指导；有些老病号常年服用的降压药物，服务中心没有，又不接受你所开的药物，这些病人转而到大医院，甚至民营医院，药房去看病、买药；有的“两病”患者，不能按季度前来门诊，卫生人员要登门随访，但有些卫生服务中心从事此项工作的人员少，有的只有1～2人，甚至兼职，困难较大。当然也有的不仅人数多达10余人，还组建“团队”，深入家庭。从我们的调查中，清楚地看到“生活方式干预”收效不尽人意，如限盐勺、控油壶，发放614套，只有不到5O％的患者使用，四合路老干部服务站例外，他们中的95％常年使用，这和他们对“两病”的认识程度，文化素养有关。又如戒烟、限酒等要做到也十分困难，仅有30％。因此，“生活方式干预”不是一蹴而就的事，要反复宣传，患者本人要有毅力，坚持下去方有成效。
　　三、治疗“两病”是为了减少并发症，在我们试点单位，纳入管理的“两病”患者有超过20％，已有心、脑、肾等重要脏器的并发症，对治疗带来难度，除了每季度随访一次，还要认真研究药物使用和疗效，加强生活方式干预力度，密切观察致残和致死的征兆，即三级预防。
　　四、基层卫生单位的“三级管理”也应重视。
　　卫生站(卫生室)，卫生院(社区卫生服务中心)和县(市、区)医院，形成三级管理网，便于业务指导和双向转诊的实施。
　　五、在社区管理工作中，我们认为要做到以下四个结合。
　　1、社区中心和辖区内街道、居委会、办事处、村委会等基层组织要密切配合、联络，许多工作离不开他们的支持和配合，如上门服务不开门，有的居民认为是推销药品的，有的居民对社区医生上门不理解，说“有病我会去看的，你们来没必要”等等；有时，健康教育组织不起来，打算40～50人参加，结果只来了几个等。发挥好基层行政人员作用，多联系，共同把这项工作做好，这是第一个结合。
　　2、作为中心的主任或从事慢病防治工作的医务人员，必须从“医院”转型为“中心”，思想上更要转型为防治结合，不能强调自己是搞临床的。要真正转变观点也要有一个过程。但必须转变，中心的任务是负责辖区内居民的健康，而不是单纯性的看病，这是第二个结合。
　　3、社区卫生服务中心从事“两病”防治工作的卫生人员，必须打破坐堂等病人的被动状况，要走出中心，深入家庭，做到随访和上门家访兼顾，这是第三个结合。
　　4、对“两病”患者来说，一方面要积极按照医生指导，合理、按时、正确服用药物，另一方面不能对生活方式中的不良状况不予理睬，一味依赖药品，这样是不能取得满意疗效的，主张药物治疗和非药物治疗(生活方式干预)并举，这是第四个结合。
　　六、在我们这次的调查中，参加“两病”防治工作的医务人员有23人，对“两病”防治和社区管理知识已相当熟悉，在笔试中几乎所有同志完全答对，这是三年来他们钻研业务的结果，也可以认为我们反复多次的培训收到了成效。另一方面，从随机抽样的205名高血压患者和86名糖尿病患者的书面答卷中，85％以上的答卷是正确和基本正确的，我们从中随机电话采访了10名患者，证实上述结果是可信的，可以认为是反复多次健康教育的结果（见附录5－8）。接受听课分别为3339人次和2508人次。  
　　此外，经过三年的探索，80%（1326/1558）的高血压患者能坚持长期服用降压药，大大提高了治疗率。也使广大患者越来越多的认识到对生活方式的干预的重要性，如限盐勺、控油壶的使用率48%；戒烟31%（184/594）；限酒80%（423/530）；经常锻炼70%（875/1132）；超重和肥胖者300人中已恢复正常体重79人等。尽管这些项目改善有限，但毕竟生活方式的改变是较艰难的，三年来能有此变化也实属不易，可以认为是不小的成绩（见附录1）。
　　三年来的实践也使我们学到了许多有关社区卫生工作的知识，以及如何把“两病”防治工作更好的进行下去，探索了一些做法，颇有效益。慢性病防治是一项既讲科学性，又强调实际性的长期工作，要取得较好的成果，至少需要10年甚至数十年的努力，在人群中把“两病”的发病率降下来，使广大群众正确认识“两病”，积极防治“两病”，从而逐步达到提高“两病”的知晓率、治疗率、控制率，减少并发症，降低致残率和病死率的目标。
几点建议
　　一、目前所使用的高血压、糖尿病等的流程图、随访表格、年度体检表等已变动多次，而且过于繁琐，要简单明了，无关的或关系不大的内容(如症状)，不要象写内科病案那样面面俱到，这样便于基层卫生人员操作。一个医生要管这么多病人，季度随访，平时诊病，年度体检，工作量很大，一味追求“完整全面”，结果适得其反，甚至为应付上面检查，而弄虚作假，这次我们调查中发现有的数字失实。
　　二、有的表格说明，含糊不清，如高血压，收缩压超过140毫米汞柱，舒张压超过90毫米汞柱为高血压，应该是收缩压达到和超过140毫米汞柱或／和舒张压达到和超过90毫米汞柱为高血压。又如：有的表格说明中将35岁以上的高血压患者纳入管理对象，应该是18周岁以上高血压患者纳入管理范畴，因为我国三次高血压普查都是18周岁以上作为普查对象。
　　三、在我们试点单位，“慢病”防治专业人员素质和数量均有待提高，建议建立一支不少于五人(含建立健康档案)的有一定专业知识的，热爱此项工作的同志组成，中心主任要亲自挂帅，队伍要相对稳定，专职慢病防治。目前有的单位只有1～2人，甚至兼职，这绝对不可能把慢病防治工作做好，更不可能长期坚持下去。
　　四、我们从3年工作实践中体会到，防治“慢病”工作的质量在很大程度上取决于专业人员的业务素质和工作态度。因此，对基层专业人员的培训工作是搞好防治“慢病”工作的前提和关键。为此，建议卫生主管部门花大力气组织在职的和退离休的有资质和热心于此项工作的专业人士担当培训师资。
　　注：1、天长市汊涧社区卫生服务中心
　　     2、琅琊区清流社区卫生服务中心
　　     3、铜矿社区卫生服务中心
　　     4、卫校附院社区卫生服务中心
　　     5、滁州市四合路社区卫生服务站
　　     6、指导者：滁州市老卫生工作者协会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(徐修城执笔)

附录一
2008——2010年高血压防治工作
阶段小结
(汇总资料)

      一、高血压患者人数1558；建档时已有并发症人数434；心功能不全90例，肾功能不全22例，脑血管意外151例，其他171例，三年中致残病人24例，死亡8例。
      二、高血压患者中长期坚持降压药物治疗人数1326例(80％)，时服时停135例，不服降压药101例。
      三、长期服用降压药物血压控制在正常水平1181例(76％)，不正规服用降压药，血药控制在正常水平33例。
      四、高血压患者中使用限盐勺、控油壶的614人，其中297人经常使用(48％)。
      五、禁烟：建档时高血压患者中594人吸烟，现在有184人已戒烟(31％)。
      六、限酒：建档时高血压患者中530人经常喝酒，白酒每日超过50克。现在423人已戒酒或已控制在每日50克以下(80％)。
      七、建档时高血压患者中超重和肥胖者300人，现在已恢复正常者79人。
      八、高血压患者中，建档时经常锻炼者875人，现在经常锻炼者1132人(70％)。
      九、接受健康教育3339人次。
      十、接受定期随访(一季度一次)833人，接受年度体检1316人(84％)。

附录二
2008-2010年2型糖尿病防治
工作小结
(汇总材料)

一、  糖尿病患者人数528人。
      建档时已有并发症191人(35％)。其中：足病14人，肾病17人，脑血管病195人，其他34人。
      三年中死亡6例。
二、  糖尿病患者治疗中：
      坚持控制饮食为主的243例(占46％)；
      坚持控制饮食加降糖药物445例(占84％)；
      不控制饮食32例；
      依靠胰岛素控制血糖70例。
三、  糖尿病患者中，经常锻炼的444例(占84％)。
四、  超重和肥胖的糖尿病患者中建档时经常锻炼者154人，现在
      365人(70％)。
五、  接受健康教育2508人次。
六、  接受随访(一季度一次)370人，接受一年一次体检443人
      (84％)。
  

附录三
“两病”防治测试统计表(医务人员)
附录四

“两病”防治测试统计表(患者)

附录五

医务人员高血压基本知识测试题

    姓名             职称                  单位
一、  高血压的主要治疗目标?
二、  生活方式干预包括哪些方面?
三、  降压药物有哪几类?
四、  高血压合并肾功能不全应如何选用降压药?
五、  你对高血压等慢性病纳入社区管理有何好方法?

附录六

医务人员糖尿病基本知识测试题

    姓名             职称                  单位
一、  糖尿病如何分型?
二、  2型糖尿病的临床特征?
三、  糖尿病有哪些慢性并发症?
四、  确诊糖尿病的依据有哪些?
五、  国际糖尿病联盟提出糖尿病现代治疗的要点是什么?

附录七

高血压患者测试题

姓名             住址和电话                 
是非题          对（√）             错（×）
一、高血压是可以控制的    　　　　　　　　　　( 　 )
二、一旦确诊为高血压，必须长期服用降血压    　  ( 　 )
三、血压降至正常，且无症状可停用降压药，
    待血压升高后再用降压药。                          ( 　 )
四、降压药价格越高，疗效一定越好。                  (     )
五、低盐、禁烟、限酒对降压有好处。                   (     )
六、肥胖、超重病人不利控制血压。                     (     )
七、定期随访对控制血压有好处。                      (      )
八、合理治疗高血压可减少中风发生。                (      )

附录八

2型糖尿病患者测试题

姓名             住址和电话                 
是非题          对（√）             错（×）
一、糖尿病是以血糖水平增高为特征的代谢性疾病。    (      )
二、临床上最多见的是2型糖尿病。    (      )
三、“三多一少”(多尿、多饮、多食和体重减轻)是糖尿病主要临床
     表现。    (      )
四、糖尿病目前能彻底治愈。    (      )
五、糖尿病的治疗方法主要包括饮食控制和体育锻炼。    (      )
六、进食一定量的粗纤维食物有利于糖尿病的治疗。    (      )
七、糖尿病病人外出时要随身携带糖尿卡。    (      )
八、糖尿病病人在治疗过程中突然出现强烈饥饿感、心慌、出汗、
     头晕、乏力是发生低血糖反应吗?    (      )

 讲   座
一   高  血  压

　　一、血压水平的定义和分类
　　     类别             收缩压(mmHg)         舒张压(mmHg)
　　正常血压                  <120                        <80
　　正常高值               120～139                     80～89
　　高血压                     ≥140                      ≥90
　　   1级高血压(轻)      140～159                     90～99
　　   2级高血压(中)      160～179                   100～109
　　   3级高血压(重)        ≥180                      ≥110
　　单纯性收缩期高血压   ≥140                       <90
　　二、血压测定的步骤
　　1、在安静环境下，休息五分钟后测量；
　　2、至少测量两次，间隔1～2分钟；
　　3、采用水银柱式血压计，裸露肘部，胸件不得塞进袖带内；
　　4、采用korotkoff第1音和第V音(消失音)确定收缩压和舒张压；
　　三、辅助检查
　　1、24小时血压动态监测，适用于了解24小时内血压波动的情况，指导用药方法和时间；适用于24小时血压波动大的患者，适用于怀疑药物治疗无效的患者。
　　2、心电图，常规检查项目，能提示左室高电压、心肌缺血等。
　　3、彩超(配有心脏探头)，能测定心室活动，心肌厚度，心输出量，瓣膜活动和是否有返流等。
　　4、CT，确定脑血栓形成，腔隙性脑梗塞，脑溢血。
　　5、血脂测定，血清总胆固醇，高密度、低密度脂蛋白，血清甘油三酯，明确是否伴有高脂血症。
　　6、血糖(空腹)，了解有否合并糖尿病。
　　7、血清尿酸、肌酐，尿微量蛋白等测定，了解是否并发肾功能不全。
　　8、眼底检查，严重高血压患者，眼底动脉变化，扭曲、亮度增加且可能出血。
　　9、血常规检查。 
　　四、高血压的治疗
　　1、治疗目标，高血压病人的治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险即减少并发心、脑、肾等重要脏器病变(并发症)，降低致残率和病死率。普通高血压病人的血压应严格控制在140／90mmHg以下；合并糖尿病病人，应降至130／80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受也可逐步降至正常，但不宜降得太快，尤其舒张压不高的病人，以免形成冠状动脉供血不足。
　　2、常用降压药物的分类和使用方法。
　　一旦确定是高血压，必需长期坚持服用降压药。

常用降压药物的分类和使用方法

      临床上常见的5类降压药物有：
      利尿剂    
　　利尿剂，早期使用，通过促使肾排出水分，使全身血管中的血液容量减少，从而降低血管中的压力；长期使用，主要是靠直接扩张血管来降血压。   
　　利尿剂的分类：
　　(1)排钾利尿剂
　　噻嗪类利尿剂(中效能利尿药)：常用的是氢氯噻嗪(双氢克尿噻、双克)，是珍菊降压片、复方降压0号、复方降压片、复方卡托普利的主要基础成分；常用剂量：每次6.25～12.5毫克，每天2次，25毫克／片。
　　襻利尿剂(高效能利尿药)：常用的是呋塞米(速尿)，不作为高血压病人的首选药，但当噻嗪类药物疗效不佳，尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，尤为适用。常用剂量：每次10～20毫克，每天3次，20毫克／片。 
　　新型具有血管扩张作用的弱利尿剂：如吲达帕胺(寿比山)；常用剂量：每天半片至l片，每天1次，早餐后服用，2.5毫克／片。
　　(2)保钾利尿剂(低效能利尿药)：常用的有氨苯蝶啶(三氨蝶啶)、阿米洛利、螺内酯(安体舒通)，可以避免引起低血钾；常用剂量：三氨蝶啶，每次l～2片，每天3次，50毫克／片，；阿米洛利，每次1～2片，每天1次，5毫克／片；安体舒通，每次20～40毫克，每天3次，20毫克／片。
　　排钾利尿剂会引起低血钾、血尿酸升高的不良反应，尤其在大剂量使用时，反应更为明显。因此，通常应减少剂量。长期服用双克可致血糖升高，对一般病人影响不大，停药即可恢复；但对糖尿病患者可致病情加重，隐性糖尿病患者可因此出现症状。对肾功能不全的病人可引起尿素氮增加。排钾与保钾利尿剂可以合在一起作成复方降压药，如复方阿米洛利(武都力)每片含阿米洛利2．5毫克和氢氯噻嗪25毫克或由医生调节使用。
      肾上腺素受体阻断药
　　(1)β受体阻断剂：主要作用于心脏及血管壁细胞膜上的β受体部位，阻断由于交感神经兴奋释放的一些物质对心脏及血管的作用，使心跳减缓，心脏收缩力减弱，血管内血流的压力降低而降压。由于这类药物可使心脏得到充分休息，减轻心脏负担，因此，可以治疗冠心病和早期心力衰竭。常用的种类包括；
　　短效：药物有效时间是6～8小时，普萘洛尔(心得安)，常用剂量：每次l～2片，每天2～3次，l0毫克／片。
　　中效：药物有效时间为lO～12小时，如美托洛尔(倍他乐克)，常用剂量：每次1／4～1片，每天1～2次，25毫克／片。
　　长效：阿替洛尔(氨酰心安），常用剂量：每次1／2～1片，每天1次，25毫克／片，比索洛尔(博苏)，常用剂量：每次1／2～1片，每天1次，5毫克／片。
　　常见不良反应：①心跳过慢。由于黄种人对β受体阻断剂比白种人更敏感，而且黄种人存在个体差异，因此最初服用时剂量不要过大，否则会使心率从100次／分降到50次／分。心跳在55～60次／分时，应注意减量服药。②诱发哮喘。因为支气管上也有β受体，所以，有哮喘病史的高血压病病人禁用。③四肢乏力。此类药物可使周围血管收缩。当下肢血管收缩时，会造成走路尤其在上楼时两腿疲软，有人还会出现头晕现象。④血脂升高。主要是甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇(起坏作用的胆固醇)升高，高密度脂蛋白胆固醇(起好作用的胆固醇)下降。⑤对血糖代谢有影响。一些大规模试验发现，长期服用较大剂量的β受体阻断剂，会使一部分原来不是糖尿病的人变成新发糖尿病患者。
　　(2)α受体阻断剂：通过对血管壁上α受体部位的阻断，使原本收缩的血管舒张，从而使血压下降。由于前列腺及尿道都存在α受体，因此，在降血压的同时，可使患前列腺增生的高血压病病人排尿受阻的症状得到缓解。常用的种类包括：
　　短效：哌唑嗪，常用剂量：每天1次，每次1～2片，首次1／2片，临睡前服，l毫克／片。
　　长效：①特拉唑嗪(又名：高特灵、马沙尼)   常用剂量：每天1次，每次1～2片，首次半片，临睡前服用，2毫克/片。②多沙唑嗪；常用剂量：每天1次，每次l～2片，首次半片，睡前服，2毫克／片。
　　常见不良反应：个别患者会出现直立性低血压，由平卧位到立位时，会出现心慌，甚至晕倒，还可能出现轻微鼻塞、乏力、头痛等反应。
　　(3)α和β受体阻断剂：兼有α受体和β受体阻断剂的作用，口服时与β受体阻断剂相比，既具有β受体阻断剂抑制心肌收缩力，减缓心跳的作用，又有α受体阻断剂扩张血管的作用，  降压效果更为理想。常用的种类包括：
　　短效：拉贝洛尔(柳胺苄心定)   常用剂量：每次l～2片，每天2～3次，50毫克／片。
　　中长效：①卡维地洛(金络)　常用剂量：每次l～2片，每天2次，10毫克／片。②阿罗洛尔(阿尔马尔)　常用剂量：每次半片至l片，每天l～2次，10毫克／片。
　　常见不良反应：有些药物如阿尔马尔，少数人服用后会出现心动过缓、心悸、头痛、头晕、失眠、乏力及胃肠道反应。严重心动过缓、房室传导阻滞、充血性心力衰竭、心源性休克、哮喘及哺乳妇女禁用。这类药对代谢没有明显的不良反应，例如血脂升高，而β受体阻断剂常会使甘油三酯升高。因此，α、β受体阻断剂与β受体阻断剂相比，具有一定的优势。
      (4)中枢性降压药
　　利血平：由于降压作用较弱，且常有不良反应，所以，国内外已不单独使用，而只作为复方降压药物中含量较小的组成部分，如复方利血平氨苯蝶啶片(北京降压0号)，适用于早、中期高血压，每次1片，每日1次。常见不良反应：头晕、凌晨失眠(过早苏醒)、肌肉颤抖(小震颤)、男性性功能障碍、血脂出现异常、鼻塞、乏力、体重增加、反胃酸等。患有胃及十二指肠溃疡的病人服用后可能引起出血故不宜服用。长期服药后，由于对脑有抑制作用，可出现表情淡漠、嗜睡、精神抑郁症，对已有轻度抑郁症或更年期神经不够稳定的病人建议不用。
　　可乐定：降压作用中等偏强，口服后作用较快，作用维持时间6～8h，可减慢胃肠的活动，适用于有溃疡病的中、重度高血压病病人，也适用于高血压伴有青光眼的患者。常见不良反应：头晕、头痛、嗜睡、眩晕、口干、便秘、心动过缓等。不宜用于有持久抑郁症的病人，也不宜用于司机和高空作业人员等，以免工作中发生事故。长期使用可引起水钠潴留、胃液分泌减少、血糖升高、性机能障碍等，停药后症状可消失。该药常与其他类降压药物合用，组成复方降压药，如珍菊降压片、常药降压片等。
　　钙拮抗药(CCB)
　　钙拮抗药曾称为钙通道阻滞药或钙内流阻滞药，能通过阻断细胞膜上的钙闸门，使细胞外的钙内流减少，由此使血管及心肌细胞内由于钙减少而出现细胞松弛，血管扩张，心脏收缩力减弱后，打出心脏的血量减少，造成血管内压力下降。其中双氢吡啶类的钙拮抗剂如硝苯地平，对周围血管扩张作用较大；非双氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米(异搏定)、地尔硫　(恬尔心)，对心脏抑制作用较大。常用的种类包括：
　　(1)“地平”类：最常用的是硝苯地平(心痛定)，包括：
　　短效：硝苯地平片(第一代)，10毫克／片，常用剂量：每次10毫克，每天3次。或硝苯地平速释胶囊，5毫克／粒；硝苯地平片10毫克与硝苯地平速释胶囊5毫克相当。其他短效“地平类”有尼群地平片(第二代)，10毫克／片，常用剂量：每次10毫克，每天3次；尼莫地平片，20毫克／片；常用剂量：每次l～2片，每天3次。
　　中效：硝苯地平缓释片，国产缓释药片，只能维持10～12小时，缓释片(Ⅰ)每片10毫克，伲福达每片20毫克，每次10～20毫克，每天2次。
　　长效：硝苯地平控释片(拜新同)，是一种用先进的激光打孔技术制成的长效制剂，在24小时内近似恒速释放硝苯地平；常用剂量：每天1次，每次1片，每片30mg。非洛地平片(波依定)，5毫克／片，常用剂量：每天1次，每次1片。氨氯地平(络活喜)片，5毫克／片，常用剂量：每天1次，每次l片。
    (2)维拉帕米、恬尔心类：降压多用缓释片，维拉帕米缓释片，240毫克／片，常用剂量：每次1片，每天1次(早餐后服)；恬尔心缓释片，30毫克／片，常用剂量：每次1片，每天2次。
　　常见不良反应：地平类可引起下肢，尤其是踝部水肿，这并不是肾病引起的，而是因为血管扩张引起血回流至心脏减少，导致身体的最低部位——踝部出现水肿。短效的硝苯地平，在短期内使血管很快扩张，引起面红，心跳加快，尤其对中年人和更年期妇女更明显；维拉帕米缓释片易引起便秘，并与恬尔心缓释片一样，都可以使心跳减慢，若与β受体阻断剂合用，易引起低血压、心脏传导阻滞，甚至停搏。这些药物多被做成缓释片，与普通药片比较，降压疗效更平稳，血压波动小，不良反应也比较小。例如服用维拉帕米后有30％～40％的人易出现便秘，但做成缓释片后，便秘者可减少到6％～8％。所以，维拉帕米普通片一般只用于心律不齐，对于阵发性室上性心动过速最有效，也可用于心房颤动、房性早搏等。
      缓释片、控释片不能咬、嚼、掰断药片服用。
      血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)  
      血管紧张素转换酶抑制剂可以抑制身体中一种调节代谢的产物——转换酶，从而使血管扩张，血压下降。常用的种类包括：
　　短效：卡托普利(开搏通)片，25毫克／片，常用剂量：每次1／2～l片，每天3次。
　　中效：依那普利(开富特)片，5毫克、l0毫克／片，常用剂量：每次1／2～1片，每天2次。
　　长效：①贝那普利(洛丁新片)，10毫克／片，常用剂量：每次1片，每天1次。②培哚普利(雅施达片)，4毫克／片，常用剂量：每次l片，每天1次。③西拉普利(一平苏片)，2.5毫克／片，常用剂量：每次1～2片，每天1次。④福辛普利(蒙诺片)，10毫克、20毫克／片，常用剂量：每次l片，每天1次。⑤雷米普利(瑞泰片)，5毫克／片；常用剂量：每次1／2～1片，每天1次。赖诺普利(捷赐瑞片)，5毫克、10毫克／片，常用剂量：每次l～2片，每天1次。   
　　常见不良反应：干咳，有10％～20％的病人会出现此反应，这是由于酶被阻断后，使另一种扩血管物质(缓激肽)产生过多，刺激上呼吸道而引起。这并不表明肺内有病，停药后干咳会消失。肝功能不良的病人，适用赖诺普利，因为它不从肝脏代谢。肾功能不好者，应在医生指导下服用洛丁新、蒙诺等通过肝、肾排出的药。
　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
      直接作用于血管壁及心脏等部位的细胞膜上的ATl受体位点，与受体结合以后使得血管扩张，血压下降。这类药都是长效药，降压作用可持续24小时，一天只需服用1次，一次l片，一般在清晨服。常用的有：氯沙坦(科素亚)50毫克／片，缬沙坦(代文)80毫克／片，厄贝沙坦(安博维)150毫克／片，替米沙坦(美卡素)80毫克／片，坎地沙坦(必洛斯)8毫克／片，奥美沙坦酯(傲坦)20毫克/片等。
　　上述药物与小剂量利尿剂合用可加强其降压作用，不良反应轻。肝功能过去有减退者宜小剂量服用。氯沙坦、坎地沙坦具有肾脏保护作用；氯沙坦能改善心力衰竭，坎地沙坦长期应用还可逆转左室肥厚。
   
降压药服用时间
   
　　市场上的降压药品种繁多，除吲达帕胺由于对胃有刺激应在早饭后服用外，说明书中很少标出其他药物是空腹服用还是餐后服用。下面，选择常用的几类降压药加以介绍。   
　　(1)缓释、控释剂型药物   一些短效作用药物如硝苯地平(心痛定)、维拉帕米等，一天需服药3次，但是改进后的缓释剂型，使它们具有缓释释放药性的作用，这类药物大多不可咀嚼或压碎后服用，否则便起不到长效作用。
　　常用的缓释、控释剂型药物有3类：①应用激光打孔技术的硝苯地平控释片(拜新同)，可在24小时内接近恒速释放，且不受胃肠道蠕动和pH值的影响，24小时服药1次即可，不受食物影响，服药时间不受就餐时间的限制，不能分割掰断、压碎或咀嚼服用。②非洛地平缓释片(波依定)，不受食物影响，但需整片吞服，不能分割服用，因为药片外面有一层膜包着。注意不要与西柚汁同服，西柚汁会抑制肠道分泌一种酶，使药物血浓度成倍增加，引起不良反应。③维拉帕米缓释片，在胃有内容物时可形成海绵凝胶状结构物，使包在其中的维拉帕米从海绵状孔中慢慢放出，达到长效，故应在进食后服用。若在空腹时服用，则会影响药物的释放量，引起胃部不适；由于在胃内形成表面一层凝胶，因此，与一般缓释片不同，可分割成半片服用。
　　(2)长效作用药物  包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻断剂等。钙通道阻滞剂(如络活喜)口服吸收良好，不受食物影响，空腹或餐后服用疗效相当。血管紧张素转换酶抑制剂中，贝那普利(洛汀新)、培哚普利(雅施达)空腹服用疗效好；西拉普利(一平苏)、福辛普利(蒙诺)、依那普利、赖诺普利(捷赐瑞)等可空腹服用，也可与食物一起服用，降压效果不会受到明显影响。血管紧张素II受体阻断剂如氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)等与食物同服时，吸收率下降，吸收速度减慢，但总的降压效果不会受到明显影响。为了控制清晨高血压(高血压“晨峰现象”)，防止心脑血管事件的发生，通常主张，早上起床后第一件事就是立即服用长效作用的药物。
　　(3)中效作用药物  每天2次。大多数空腹服用较饭后服用起效快，如β受体阻断剂美托洛尔、兼有α受体阻断剂和β受体阻断剂作用的阿罗洛尔，空腹服用后能较快缓解心悸等症状。不过，老年人、糖尿病病人神经调节功能差，空腹服药过快吸收起作用，容易出现直立性低血压等不良反应。建议按血压变化决定服药时间，也可在饭后或两餐之间服用。中效作用药物应选择早晨及午后2点服用，一般不必在入睡前服第二顿药，因为对降低日间活动后升高的血压较好。地尔硫　(恬尔心)缓释片及硝苯地平缓释片因改变剂型使短效药变成中效药，其表面有一个薄膜状外壳，不能分割服用，饭后服药较好。对于夜间血压明显低于日间血压者，应酌情在医生指导下，根据动态血压的结果选择最佳的服药时间，以免夜间血压过低。 
    (4)短效作用药物   一般每天3次。卡托普利口服后吸收受食物影响，如空腹服用，可吸收60％～75％，餐后服用，仅吸收30％～40％，故建议餐前l小时服用。硝苯地平、可乐定口服吸收良好，一般不受食物影响，但空腹或舌下含服起效更快，降压效果更明显。拉贝洛尔(柳胺苄心定)由于同时阻断α受体和β受体，可引起直立性低血压、胃部不适等不良反应，所以，老年人及糖尿病患者应在餐后或两餐之间服用。偶尔忘记服药，可在少量进食后补服药物。
新型复方降压制剂
      低剂量固定复方制剂被多项高血压防治指南推荐作为高血压治疗的初始和一线用药。如诺释(比索洛尔/氢氯噻嗪2.5mg/6.25mg)、海捷亚(含科素亚50毫克加氢氯噻嗪12.5毫克)、安搏诺(含安搏维150毫克加氢氯噻嗪12.5毫克)、百普乐(含雅施达2毫克加氢氯噻嗪6.25毫克)，倍博物(缬沙坦/氨氯地平160mg/5～10mg)。这些新型的组合比上述“老”复方制剂配方可能更科学，但价格一般较贵。
高血压病病人合并中风时应选择哪些降压药
      应首选降压。血压控制不好时，可同时配以血管紧张素转换酶抑制剂，如培哚普利(雅施达)等，或血管紧张素II受体拮抗剂，如氯沙坦(科素亚)等，或利尿剂，如吲达帕胺(寿比山或钠催离)，并联合能协助稳定斑块的降脂药，如他汀类(立普妥、舒降之、普拉固)等，都是可取的。
高血压病病人合并肾功能减退时应选择哪些降压药
      在肾功能轻到中度减退时，应首选的降压药是血管紧张素转换酶抑制剂，如依那普利、培哚普利(施雅达)等，或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦(科素亚)等，这两种降压药通过阻断肾素、血管紧张素系统对肾起到保护作用，延缓肾功能减退，减少尿中蛋白排出。但是如果两侧肾功能重度减退时，血肌酐在265～300微摩尔／升以上，这两类药就不能用了。因为这两类药不但对肾脏无保护作用，反而会引起严重肾功能衰竭。这时可选用长效钙拮抗剂如络活喜及利尿剂如速尿。但要注意，当血肌酐在22l～265微摩尔／升时，不用噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻及寿比山等，因为降压效果不好。总之，当高血压合并肾功能减退时，血压常较“顽固”，常需要服两种以上的降压药物才能控制住血压。此外，配合降压药物，还应注意每天摄入蛋白的量与质，一般蛋白摄入每天为0.8毫克／公斤体重，过量摄入蛋白尤其是非优质蛋白，如豆类、红肉等会加重肾脏负担。要尽量多食用低脂牛奶、鱼、鸡蛋白及低盐饮食。
高血压病病人合并糖尿病时应选择哪些降压药
　　当糖尿病病人血压≥130／80毫米汞柱时，就应及早服降压药治疗，或糖尿病病人虽然血压正常但尿中已发现微量白蛋白时，也应及早服降压药。平时血压“正常”的糖尿病病人，如果运动时发现自己血压明显升高时，也应开始服药并做24小时动态血压监测，发现是否为“隐匿性高血压”。对于高血压合并糖尿病的病人，药物首选是阻断肾素血管紧张素系统的转换酶抑制剂，如依那普利、培哚普利，或血管紧张素II受体拮抗剂，如氯沙坦。这两类药物对高血压合并糖尿病病人的肾脏都有良好的保护作用，同时还能提高周围组织骨骼肌对糖的利用，使体内分泌的胰岛素发挥更大的降糖作用，从而血糖容易控制。为了使血压控制在130／80毫米汞柱以下，大部分高血压合并糖尿病的病人需要联合用药。如上述两类药加长效钙拮抗剂络活喜或维拉帕米缓释片或地尔硫　缓释片，必要时加小剂量利尿剂如噻嗪类或吲达帕胺(寿比山)等。
　　高血压与糖尿病都是生活方式相关性疾病，减肥、运动、低钠饮食、限酒、戒烟等不但对高血压而且对糖尿病也是重要的，对提高降压药物疗效也是重要的基础。
高血压的非药物治疗
　　对所有高血压患者，首先要提供非药物治疗建议，包括合理搭配膳食，限制钠盐，减轻体重，戒烟限酒，加强体育锻炼，保持良好心态等。
　　l、减少食盐摄入，WHO建议每人每天不超过6克，约一啤酒瓶盖大小，最好使用控盐勺。
　　2、控制总热量的摄入(见后面表格)。
　　3、控制脂肪摄入量，每日摄入脂肪的产热量<总热量的30％，其中饱和脂肪的产热量<10％，增加新鲜蔬菜每日400—500克，水果100克，肉类50—100克，鱼虾类50克，蛋类1个／日，牛奶250克／日，每日食用油20—25克，少吃糖类和甜食，关键要注意膳食合理搭配，谷类为主，多吃蔬菜、水果。
　　4、限制饮酒，最好戒酒，特别是超重的高血压患者；限酒是指白酒一两／日，啤酒一瓶／日；不提倡饮高度烈性酒。
　　5、进行有规律的体育锻炼，锻炼方法、时间长短、强度等因人而定，其中以散步最佳，3000米/天，一周不少于三次，每次持续20～60分钟。
　　6、控制体重
　　减重目标，体重指数(体质指数，BMI)<24。BMI计算方法=体重(kg)／身高的平方(m2)。BMI24～27.9，以控制饮食和增加体育活动为主，BMI≥28，在医生指导下采用其他减肥措施。
　　7、戒烟
　　吸烟可使血压升高，吸烟是脑卒中、冠心病的重要危险因素，更是导致肺癌的重要因素。
　　8、保持良好的心理状态
　　长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一，要心胸宽阔，保持乐观心态，避免紧张、焦虑，劳逸结合，睡眠充足。
　　经过正规药物治疗和非药物治疗后，如血压仍降不到理想水平，应注意是否有并发症、伴发病，需做进一步检查后，根据病情调整用药等。

（徐修城）

二   糖  尿  病

　　糖尿病是一组由胰岛素分泌缺陷和／或胰岛素作用缺陷而引起，以慢性进行性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征并伴有蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱的代谢性疾病群。
　　糖尿病的患病率正随着人民生活水平的提高、生活方式的改变逐年迅速增加，并已成为仅次于心血管病和肿瘤的第三大非传染性疾病，是一种严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。据国际糖尿病联盟估计，目前全球有超过1．9亿糖尿病患者，到2025年将达3亿多，其中老年糖尿病病人约占糖尿病病人总数的40％以上。2007～2008年由中华医学会糖尿病分会在14个省市最新调查资料显示：我国20～70岁的成人糖尿病患病率已经超过10％，平均为11.3%，其中男性为12.9%，女性为10．3%，糖尿病人数(包括糖耐量异常者)超过4100万，居世界第2位(第1位为印度，第3位为美国)。糖尿病对社会和经济带来严重的负担，因此，加强糖尿病的防治具有重要的临床意义。
　　一、临床分型
　　新的糖尿病分型基于病因而不是根据其临床表现，更加科学合理。主要分为如下四大类型：
　　(一)l型糖尿病　胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。分为自身免疫性(包括急性发病及缓慢发病)和特发性糖尿病(1型特发性糖尿病，占少数，病因不明，体内缺乏胰岛β细胞自身免疫的证据，具强烈遗传倾向)。
　　(二)2型糖尿病　胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。约占所有糖尿病患者的90％以上，其病因不明，现认为由多基因遗传和环境因素(主要为运动不足和能量相对过剩)共同促发，种族、家族史、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高脂血症和糖耐量减退是其危险因素，对上述人群应加强血糖监测。
　　(三)其他特殊类型糖尿病  它包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病，主要有以下几类：
　　1．胰岛β细胞功能基因异常：主要包括年轻起病成人型糖尿病(MODY)和线粒体基因突变糖尿病。①MODY：根据基因异常的不同分三个亚型：染色体12，HNFl2(MODY3)；染色体7，葡萄糖激酶(MODY2)；染色体20，HNF-4a(MODY1)。MODY特点为：糖尿病起病常<25岁；早期无需应用胰岛素可纠正高血糖，病史至少2年；非酮症倾向；显性遗传，其发生高血糖的机制尚不完全清楚，共同特征为胰岛β细胞对葡萄糖刺激存在胰岛素分泌障碍，胰岛β细胞的功能常随着病程的延长而渐衰退，胰岛素抵抗不是其病因。②线粒体基因突变糖尿病及其它：1992年Venden ouweland及Ballinger分别确认线粒体基因突变糖尿病由线粒体基因突变引起，临床表现为糖尿病及耳聋家系。其一般特点为：多在45岁以前起病，最早者l1岁，但亦有迟至8l岁才发病；患者多无酮症倾向，无肥胖，多数病人在病程中甚至起病时即需要胰岛素治疗；常伴有轻至中度神经性耳聋，但耳聋与糖尿病起病时间可不一致，可间隔20年；呈母系遗传。线粒体基因突变致糖尿病的机制可能系胰岛β细胞葡萄糖氧化磷酸化障碍，ATP产生不足，致胰岛素分泌障碍。胰岛素抵抗亦不是其发病的主要病因。
　　2．胰岛素受体基因异常：胰岛素受体缺失或突变，其范围可以从高胰岛素血症和轻度的血糖到严重的糖尿病，可能有黑棘皮症，包括A型胰岛素抵抗、妖精症、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。
　　3．内分泌疾病：包括皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、醛固酮瘤、甲状腺功能亢进症等。
　　4．胰腺疾病：任何一种引起弥漫性胰岛损伤的病变，均可引起高血糖，这些病变包括纤维钙化胰腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤或肿瘤浸润，囊性纤维化、血色病等。
　　5．药物或化学制剂所致：烟酸、肾上腺糖皮质激素，甲状腺素、α－肾上腺素能拮抗剂、β－肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂(主要如硝苯吡啶)、苯妥英钠、戊双脒、灭鼠剂Vacor(N-3吡啶甲基N－P硝基苯尿素)及α－干扰素等。
　　6．感染：先天性风疹及巨细胞病毒感染等，但这些患者大部分拥有1型糖尿病特征性HLA和免疫性标记物。
　　7．非常见型免疫调节糖尿病：胰岛素自身免疫综合征(胰岛素抵抗)，黑棘皮病Ⅱ(胰岛素受体抗体，曾称为B型胰岛素抵抗)，“Stiff Man”综合征，体内通常有较高的胰岛细胞抗体(ICA)和谷氨酸脱羧酶(CAD)自身抗体的滴定度，α干扰素治疗后(多伴随有胰岛细胞抗体的出现)等。
　　8．其它遗传病伴糖尿病：许多遗传综合征伴随有升高的糖尿病发病率，包括Down综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈症、K1inefelter综合征、Laurence Moon Beidel综合征、肌强直性萎缩、卟啉病、PraderWilli综合征、Turner综合征、Wolfram综合征等。
　　(四)妊娠期糖尿病（GDM）　妊娠期间发生或首次发现的糖尿病，妊娠前正常或可能已有糖代谢异常但未能发现，建议其诊断与其它糖尿病标准相同，但尚未广泛采纳。筛查时间一般选择在妊娠24～48周之间，目前应用的筛查和诊断方法为：非空腹状态口服葡萄糖50g，如l小时血糖≥7.8mmol／L，再进行l00g0GTT[空腹5.8mmol／L(105mg／d1)，1小时10.mmol／L(190mg／d1)，2小时9．2mmol/L(165mg/dl)和3小时8．1mmol／L(145mg／d1)]。对全部满足下列条件者不必筛查：①年龄<25岁且体重正常者；②无糖尿病家族史；③非糖尿病高发种族。对妊娠糖尿病(GDM)患者应在产后6周或更长一段时间重新进行糖耐量试验，大部分患者血糖可能恢复正常，一小部分可能表现为IGT(糖耐量受损)或IFG(空腹血糖受损)或糖尿病(1型或2型糖尿病)，GDM患者即使产后血糖恢复正常，其在若干时间后发生糖尿病的机会明显增加，应注意加强监测。
　　二、病因与发病机制
　　(一)遗传因素   举世公认，糖尿病是遗传性疾病，遗传学研究表明，糖尿病发病率在血统亲属中与非血统亲属中有显著差异，前者较后者高出5倍。在糖尿病I型的病因中遗传因素的重要性为50％，而在糖尿病2型中其重要性达90％以上，因此引起糖尿病2型的遗传因素明显高于糖尿病1型。
　　(二)精神因素   近十年来，中、外学者确认了精神因素在糖尿病发生、发展中的作用，认为伴随着精神的紧张、情绪的激动及各种应激状态，会引起升高血糖激素的大量分泌，如生长激素、去甲肾上腺素、胰升糖素及肾上腺皮质激素等。
　　(三)肥胖因素  目前认为肥胖是糖尿病的一个重要诱因，约有60％～80％的成年糖尿病患者在发病前均为肥胖者，肥胖的程度与糖尿病的发病率呈正比，有基础研究材料表明：随着年龄增长，体力活动逐渐减少时，人体肌肉与脂肪的比例也在改变。自25岁至75岁肌肉组织逐渐减少．由占体重的47％减少到36％，而脂肪由20％增加到36％，此系老年人，特别是肥胖多脂肪的老年人中糖尿病明显增多的主要原因之一。
　　(四)长期摄食过多   饮食过多而不节制，营养过剩，使原已潜在有功能低下的胰岛素β细胞负担过重，而诱发糖尿病。现在国内外亦形成了“生活越富裕，身体越丰满，糖尿病越增多”的概念。
　　(五)感染   许多糖尿病发生于病毒感染后，例如风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯萨奇病毒，腺病毒等，可能与病毒性胰岛炎有关。
　　(六)妊娠   有关专家发现妊娠次数与糖尿病的发病有关，多次妊娠易使遗传因素转弱诱发糖尿病。
　　(七)基因因素  目前科学认为糖尿病是由几种基因受损所造成的：1型糖尿病——人类第六对染色体短臂上的HLA－D基因损伤；2型糖尿病—胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖溶酶基因和线粒体基因损伤。总之，不管哪种类型的糖尿病，也不论是因为遗传易感而发病，还是环境因素、病毒感染发病，归根结底都是基因受损所致。换言之糖尿病是一种基因病。
　　三、病理特点
　　胰岛β细胞数量减少，细胞核深染，胞浆稀少呈脱颗粒现象。α细胞相对增多，胰岛内毛细血管旁纤维组织增生，严重的可见广泛纤维化，血管内膜增厚。1型糖尿病人常有明显的胰岛病理改变，β细胞数量可只有正常的10％。2型糖尿病人胰岛病变较轻，在光学显微镜下约有l／3病例没有组织学上肯定病变。在1型糖尿病的早期，约50％～70％病例在胰岛及周围可见淋巴细胞和单核细胞浸润，称为“胰岛炎”。
　　约70％糖尿病患者全身小血管和微血管出现病变，称为糖尿病性微血管病变。常见于视网膜、肾、心肌、肌肉、神经、皮肤等组织。
      糖尿病性神经病变多见于病程较长和病情控制不良患者，末梢神经纤维呈轴变性，继以节段性弥漫性脱髓鞘改变，神经营养血管亦可出现微血血病变，病变有时累及神经根，椎旁交感神经节、脊髓、颅神经和脑实质，感觉神经损害比运动神经损害明显。
　　肝脏脂肪沉着和变性，严重时呈类似肝硬化改变。心肌由混浊肿胀、变性发展为弥漫性纤维化。
　　四、临床表观
　　(一)基本症状和体征
　　1．多尿：与尿糖增多，产生渗透性利尿有关。
　　2．多饮：与多尿，水分丢失过多有关。
　　3．多食：与糖利用障碍，能量产生不足有关。
　　4．消瘦：与糖利用障碍，能量产生不足，机体蛋白质和脂肪消耗增多有关。
　　上述表现即为“三多一少”。一般而言，l型糖尿病多有典型“三多一少”表现；2型糖尿病人早期没有症状，多于健康检查，普查或诊治其他疾病时发现；或仅有多尿、多饮症状。根据世界卫生组织资助在中国东北大庆地区普查及3年后复查资料，约80％糖尿病人在普查前未被发现和处理。据日本统计约有25％新诊断的糖尿病人已有肾脏功能改变，提示已非早期病例。
　　(二)1型糖尿病(TIDM)特点　发病急、常突然出现多尿、多饮、多食、消瘦明显。有明显的低胰岛素血症和高胰岛素血症，临床易发生酮症酸中毒，合并各种急慢性感染。部分病人血糖波动大，经常发生高血糖和低血糖，治疗较困难。不少患者可突然出现症状缓解，部份病人也恢复内源性胰岛素的分泌，不需要和仅需要很小剂量胰岛素治疗。缓解期可维持数月至2年，强化治疗可以促进缓解。复发后仍需胰岛素治疗。
　　(三)2型糖尿病（T2DM）特点　多尿和多饮较轻，没有显著的多食，但疲倦、乏力、体重下降。患者多以慢性合并症而就诊，如视力下降、失明，肢端麻木，疼痛、心前区疼、心力衰竭、肾功能衰竭等，更多的病人是在健康检查或因其他疾病就诊中被发现。
　　(四)继发性糖尿病   多以原发病临床表现为主。
　　五、并发症  
　　(一)糖尿病足病　由于糖尿病患者的血管硬化、斑块已形成，肢端神经损伤，血管容易闭塞，而“足”离心脏最远，闭塞现象最严重，从而引发水舯，发黑、腐烂、坏死，形成坏疽。坏疽往往发生在足部、小腿，开始会出现皮肤冰凉，脱皮，然后逐渐开始起水泡．当水泡破裂后，伤口久久不能愈合。
　　(二)糖尿病肾病　糖尿病中微血管病变尤以肾脏及眼底为典型。糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病症状早期多无症状，血压可正常或偏高。用放射免疫法测定尿微量白蛋白排出量>20微克／分钟，此期叫做隐匿性肾病，或早期肾病。微量白蛋白尿是糖尿病肾病和早发心血管疾病的早期预测因子。如能积极控制高血压及高血糖，病变可望好转。如控制不良，随病变的进展可发展为临床糖尿病肾病。
　　(三)糖尿病眼病   糖尿病可以引起各种各样的眼部疾病，如角膜溃疡、青光眼、玻璃体积血、视神经病病变，最常见的是白内障和视网膜病变，糖尿病视网膜病变的患病率，随糖尿病病程发展而有所不同。
　　(四)糖尿病脑病   近年来，糖尿病对中枢神经系统的影响已引起人们的广泛重视。糖尿病脑病这一概念被逐步丰富和完善，尽管目前尚无标准定义。但基本可理解为：糖尿病引起的认知障碍和大脑的神经生理及结构改变。长期、大量的临床实证研究表明：胰岛素分泌不足或高胰岛素血症均从不同方面对认知功能造成不良影响。长期慢性高血糖可造成毛细血管基底膜增厚，使管腔狭窄，加上糖尿病患者脂代谢紊乱，造成血液黏稠度升高，血流缓慢，可致脑血流量减少。脑血流量的降低可使大脑对信息的认识、加工、整合等过程发生障碍，认知反应和处理能力下降，最终导致学习记忆功能受损。其次，高胰岛素血症是2型糖尿病胰岛素抵抗的特征之
一。有高胰岛素血症的2型糖尿病个体和使用胰岛素治疗的糖尿病患者常常发生低血糖反应。血糖的下降会导致升糖调节激素的分泌和血糖水平的剧烈波动等产生一系列的反应。当血糖低于3.0mmol／L时，会出现认知功能的损伤，而大脑不同区域的功能损伤程度是不同的。注意力和反应速度最易受到损害。
　　糖尿病性脑病系糖尿病的严重并发症，它主要包括糖尿病性酮症酸中毒昏迷及糖尿病性高渗性非酮症性昏迷。
　　(五)糖尿病性心脏病  糖尿病性心脏病是指糖尿病病人所并发的或伴发的心脏病，是在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上所发生的心脏大血管、微血管及神经病变。心血管并发症是引起糖尿病病人死亡的首要病因，流行病学显示糖尿病伴发冠心病较同年龄、同性别的非糖尿病人群高4倍左右，死亡率增高5～6倍。由于胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，导致机体内部的激素如胰岛素、性激素、儿茶酚胺、高血糖素等协调性失衡，过高的血糖、血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等都直接或间接参与动脉粥样硬化的发生发展。如低胰岛素血症可通过减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶活性而加速动脉硬化的发生发展；而高血糖的变化、脂肪代谢的紊乱等也引起血液流变学发生改变，造成血液粘稠度增高及血液高凝状态，微循环血流不畅，细胞获能减少、缺氧等，都可引起心脏微血管病变和心肌代谢紊乱，从而引起心脏冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血缺氧、心肌广泛性灶性坏死等损害，也引起了心脏自主神经纤维数量减少等病理改变，导致了冠心病、糖尿病性心脏病以及糖尿病伴发心脏自主神经病变等疾病的发生。
　　(六)糖尿病皮肤病　患糖尿病以后，有30％～80％的病人有皮肤损害。如果出现了这些皮肤损害，往往是糖尿病的先兆。所以要引起人们的注意。糖尿病常见的皮肤病变有：
　　1．皮肤感染：糖尿病发病的时候，病人的血糖升高，皮肤组织的糖原含量也增高，这样就给霉菌、细菌的感染创造了良好的环境。有l／3的糖尿病病人，并发有皮肤感染。
　　2．皮肤瘙痒：糖尿病病人合并有皮肤瘙痒症状的，占病人的l／5。这种瘙痒是一种全身性的，而且非常顽固。在糖尿病的早期，这种瘙痒症状非常多见。当病人经过治疗，病情有明显缓解的时候，皮肤瘙痒也可能逐步消失。
　　3．糖尿病性皮疹：这种皮肤改变，发生在小腿前面，开始的时候是圆形或卵圆形暗红色的丘疹，直径只有0．3厘米左右。这种丘疹有的分散存在，有的则群集在一起，表面上有皮屑。皮疹消退以后，皮肤上会出现局部萎缩或色素沉着。
　　(七)糖尿病口腔病变　糖尿病口腔病变是糖尿病并发症的一种，未控制的糖尿病患者可有多种口腔病变的表现，已控制的糖尿病患者亦可有不同程度的口腔病变。糖尿病并发的口腔疾病有：
　　1．口腔黏膜病变：表现为口腔黏膜干燥，常有口干、口渴，唇红部可见爆裂。齿龈、舌黏膜的糜烂及小溃疡，疼痛，容易发生感染性口炎，口腔白色念珠菌病。
　　2．牙龈炎、牙周炎：糖尿病患者常出现牙龈充血、水肿、糜烂、出血、疼痛。牙周部位可发生牙周脓肿、牙周袋形成，并有脓性渗出。
　　3．龋齿：在糖尿病患者中普遍存在。
　　4．牙槽骨吸收、牙齿松动脱落：随患者年龄增高而更为普遍。
　　5．腭部炎症：进展的龋齿根尖炎及齿龈炎向多颗牙齿蔓延，引起发热，疼痛、肿胀及吞咽疼痛等症状。
　　（八)糖尿病神经病变   多见于中年以上患者，约占糖尿病患者的4％～6％，用电生理学检查，则可发现60％以上的糖尿病患者均有不同程度的神经系统病变。临床可见周围神经病变(包括感觉神经、运动神经和植物神经)，脊髓病变(包括脊髓性肌萎缩、假性脊髓痨、肌萎缩侧索硬化综合征、后侧索硬化综合征、脊髓软化等)，脑部病变(如脑血管病、脑软化等)。及时而有效的治疗糖尿病往往对神经病变有良好的影响，但有时，即使在糖尿病控制比较满意的情况下，糖尿病性神经病变仍然可能发生和发展。
　　六、实验室检查
　　(一)血糖
　　动脉血、微血管血(毛细血管血)和静脉血葡萄糖水平有0～1.1mmol/L(0～20mg)差别，餐后更明显。在医院抽血化验使用的样品主要有两种，即静脉血和末梢血。静脉血一般采用于肘静脉(俗称胳膊血)，从指尖或耳垂部位所采的血为末梢血(毛细血管血)，一般以静脉血为准。由于红细胞内葡萄糖水平较低，故全血葡萄糖值较血浆或血清葡萄糖值约低15％。测定方法以特异性葡萄糖氧化酶法为可靠，空腹静脉血血浆葡萄糖正常浓度为3.9～6.11mmo1／L(70～110mg／d1)。以往采用还原法测定，由于血中含有不恒定的非葡萄糖性还原物质，故测定结果值偏高。血中葡萄糖氧化酶在室温中每小时可使血葡萄糖浓度下降约0．9mmol／L(17mg／d1)，故采血后标本应立即测定或制成去蛋白液低温保存。
　　1．空腹血糖：若胰岛素分泌能力不低于正常的25％，空腹血糖多为正常或轻度升高，故多次空腹血糖高于7.7mmo／L（140mg／dL)可以诊断糖尿病，但空腹血糖正常不能排除糖尿病。
　　2．餐后2小时血糖：一般作为糖尿病控制情况的监测，如果高于11.1mmo／L（200mg／dL)可以诊断糖尿病，如果仅9．5mmo／L（190mg／dL)应进行糖耐量检查以明确诊断。
　　(二)尿糖　正常人的肾糖阈(能够出现尿糖的最低值)约为8．9 mmo／L（160mg／dL)，但有个体差异，仅尿糖阳性不能确诊糖尿病。如果还原法测定应注意假阳性，例如服用水杨酸盐、阿司匹林、水合氯醛、维生素C等药物以后。
　　(三)糖耐量试验  口服法(OGTT)为确诊糖尿病的重要方法，正规试验步骤为先测空腹血糖，以后口服葡萄糖75g(12岁以下为1.75g／kg)，服糖后l，2，3小时重复测血糖。据世界卫生组织糖尿病专家委员会意见，任何时间血糖≥11.1mmo／L（200mg／dL)和／或空腹血糖≥7.8mmo／L（140mg／dL)即可诊断糖尿病。为了糖耐量试验的结果可靠，应注意：①试验前必须禁食10～16小时。②试验前一周必须进食适当热量和碳水化合物饮食。③试验应在上午7～11时之间进行。④最少试验前8小时开始禁烟、酒、咖啡及兴奋性药物。⑤试验期间尽量安静休息。⑥禁用影响糖代谢药物。⑦各种急慢性疾病均有不同程度的影响，判断测定结果时必须考虑。⑧在服糖后动脉血糖比静脉血糖升高快、恢复慢，约3小时后动、静脉血糖逐渐一致，其峰值较静脉血高约1.1～3．9mmol／L(20～70mg／d1)。
　　(四)糖化蛋白测定　包括糖化血红蛋白及糖化白蛋白等，“空腹血糖”和“餐后血糖”只代表某一时刻患者的血糖值，而不能代表某一段时间内的整体血糖控制状态，目前国际上已将糖化血红蛋白水平作为血糖控制的“金标准”。糖化血红蛋白不仅是反映血糖控制好坏较稳定的指标，也是预测慢性并发症发生发展的重要指标。其意义超过多次连续血糖测定，广泛应用于诊断和治疗的监测。糖化血红蛋白显示过去2～3个月内总体血糖平均水平，其正常值为4%～6%。糖化血清蛋白显示糖尿病患者测定前1～2周内的平均血糖情况。
　　(五)胰岛素释放试验   步骤及注意事项与糖耐量试验相同，目的借以了解胰岛β细胞对葡萄糖负荷反应能力(β细胞基础功能状态和储备功能状态)，间接了解血糖控制情况。胰岛素依赖型糖尿病空腹胰岛素水平低，糖负荷后反应弱，峰值的增大未超过空腹值的2.5倍。非胰岛素依赖型糖尿病空腹胰岛素水平偏低，正常，甚至偏高，糖负荷后胰岛素峰值超过空腹值的2.5倍，但其出现延迟，多在2小时以后。其胰岛素分泌峰值组成以胰岛素原为主，生物活性不高。胰岛素释放试验在确定治疗方案时有指导意义。
　　(六)其他　如血脂、血气分析、肌酐、尿酸、乳酸，β2微球蛋白、C肽测定、血液流变学等测定。
　　七、诊断
　　糖尿病的诊断依据是血糖和临床症状。以下诊断标准是1999年WH0／lDF公布，同年得到中华医学会糖尿病学会等认同，并建议在中国执行。

糖尿病诊断标准(WH0／lDF　1999年)
                          血浓度（mmo1/L）

  
　　
      诊断要求的几点说明
　　(一)确诊为糖尿病
　　1．具有典型症状，空腹血糖126mg／dl(7.0 mmol／L)或餐后血糖≥200mg／dl(11.1 mmol／L)。
　　2．没有典型症状，仅空腹血糖126mg／dl(7.0 mmol／L)或餐后血糖≥200mg／dl(11.1 mmol／L)应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。
　　3．没有典型症状，仅空腹血糖126mg／dl(7.0 mmol／L)或餐后血糖≥200mg／dl(11.1 mmol／L)，糖耐量试验2小时血糖≥200 mg／dl(11.1 mmol／L)者可以确诊为糖尿病。
　　(二)可排除糖尿病
　　I．如糖耐量试验2小时血糖140～200 mg／dl(7.8～11.1 mmol／L)之间，为糖耐量减低；如空腹血糖110～126 mg／dl(6.1～7.0 mmol／L)为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。
　　2．若餐后血糖<140mg／dl(7.8 mmol／L)及空腹血糖<100mg／dl(5.6mmol／L)可以排除糖尿病。
　　(三)注释
　　1．严重症状和明显高血糖者，要求血糖值超过以上指标即可确诊。
　　2．在急性感染、外伤、手术或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病。
　　3．无症状者不能依一次血糖值诊断，必须另一次也超过诊断标准。
　　4．儿童糖尿病多数症状严重，血糖高，尿糖、尿酮体阳性，无需做糖耐量试验。少数症状不严重者，则需测空腹血糖或糖耐量试验。
　　(四)糖尿病控制指标：

　　八、鉴别诊断
　　根据病史，各种慢性合并症及实验室检查，糖尿病的诊断并不困难，应与下列疾病相鉴别。
　　(一)肾性糖尿   系肾糖阈过低所致，特点为尿内葡萄糖阳性但不伴有高血糖，而且没有明显能量代谢障碍或紊乱。约占尿糖阳性者的l％。多为遗传性基因异常疾病，可能并有氨基酸尿、肝豆状核变性、某些重金属(如锡、镉、铀等)中毒、及来苏、硝苯所致肾小管损害时也可以出现糖尿。
　　(二)滋养性糖尿   少数“健康人”、甲状腺功能亢进者、肝脏疾病、胃肠短路术的病人，在进食大量碳水化合物，尤其单糖和双糖后，由于吸收过快，可能出现短暂的糖尿。与糖尿病的鉴别诊断在于糖耐量试验空腹血糖正常，半小时和1小时血糖浓度超过正常，但2小时以后血糖正常。
　　(三)神经性糖尿　见于脑溢血、脑瘤、颅骨骨折、窒息、麻醉时，有暂时性血糖过高及糖尿，可于病情随访中加以鉴别。
　　(四)其他糖尿   多为先天性异常或进食果糖或半乳糖过多，可致果糖尿或半乳糖糖尿，还原法尿糖试验呈阳性，而葡萄糖氧化酶法测定则呈阴性。
　　九、治疗
　　(一)目的   在现在条件下糖尿病基本上是不能根治的，治疗的目的为尽可能长的保持无合并症及相对正常的生活。为此，除争取使血糖在全部时间内维持在正常范围，并应使代谢途径恢复正常。病情得到良好控制的基本标准为空腹和餐后血糖正常或接近正常，糖化血红蛋白和糖化血清蛋白正常，血脂正常，血液流变学指标正常，无急性代谢性合并症，体重稳定，保持较正常的生活和工作能力。
　　(二)一般治疗   教育病人正确地认识及对待疾病，积极配合治疗。早期糖尿病病人多没有明显的临床症状，故感觉不到治疗的迫切性，以致不肯坚持治疗，但是如果发生了慢性合并症将是不可逆性病变，甚至难以控制其发展，所以要教育病人了解在发病早期就应坚持治疗的重要意义。教会病人掌握自我监测手段，能正确地调整饮食和使用药物，会处理药物的不良反应，如低血糖反应等，使病人能在医生指导下进行自我调节和治疗，以争取较好的预后。
　　(三)饮食控制   糖尿病病人需要和正常人相等的热量和营养，但是由于糖尿病病人有代谢紊乱和机体调节机制障碍，需要依靠人为的体外调节，故应给予恒量饮食和相对恒定的药物，以保持代谢的正常进行和机体内环境的稳定。
　　1．总热量：每日需要总热量与体重和工作性质有关，但个体差异很大，应以保持体重稳定于理想范围，维持正常工作和生活能力为准，定期检查，及时调整。
      可以参考下表：
糖尿病病人食物总热量(kJ／kg·d)与体型的关系

　　上表为男性糖尿病病人所需总热量，女性酌减10％，55岁以上病人由于体力活动减少，总热量也相应减少10％～25％。以体重和体力变化趋势做为最后调整的主要因素。
　　2．碳水化合物：应占总热量的50％～60％左右，忌单糖和双糖，应含各种聚糖8～l0g／d。吸收过快的碳水化合物血糖峰值出现早期而集中，不利于控制；吸收过慢，尤其糖尿病病人胃排空时间延长，将使餐后晚期血糖升高。如饮食中碳水化合物过低，将减低胰岛β细胞的贮备功能，对病人不利。
　　3．蛋白质：应在理想体重0.8～1.2g／kg／d左右为宜，虽然糖尿病病人多呈负氮平衡，而且经常由肾脏丢失蛋白质，但如大量增加食物中的蛋白质，将损伤肾脏，非常不利。故对早期糖尿病病人应注意控制食物中的蛋白质，甚至在肾丢失大量蛋白质时也应慎补适量蛋白质。应以动物蛋白为主，植物蛋白由于氨基酸比例与机体所需的蛋白质不完全相同，故利用不全，废物的排除将增加机体、尤其肾脏的负担，有害无利。
　　4．脂肪：总热量中除碳水化合物和蛋白质外，均由脂肪提供，脂肪量约占总热量30%左右。由于机体代谢紊乱，自身调节能力差，故脂肪中应含总量25％以上的不饱和脂肪酸，胆固醇应尽可有减低。 
　　5．饮食计数法：以往主张精细计算食物组成，按碳水化合物和蛋白质每g产热能约为16.7kJ(4.5大卡)，脂肪每g产热约为32．6kJ(9.0大卡)；按食物成份表计算每日食物组成。此方法较科学，但仍有很多不足处，如富强粉、标准粉均为面粉，但组成差别很大，出产地不同也有差异；同为碳水化台物，魔芋中主要为聚糖，甘蔗中主要为蔗糖，其对糖尿病的影响完全不同。另外，即使患者是科学工作者，也不可能每天严格计量执行。一般按计算基本固定主食量，在相对稳定后调整副食，使副食品种富于变化，满足生活要求，定期根据血糖、尿糖变化、体重和工作生活能力进行调整。
　　(四)体育运动　除有严重并发症需卧床休息外，一般主张糖尿病患者应循序渐进地长期坚持参加有规律、合适的运动锻炼，有助于减轻体重，改善糖和脂代谢紊乱。  
　　(五)口服降血糖药物（OAD）　T2DM病人单纯饮食控制未能有效地使血糖和代谢途径保持正常时可采用口服降血糖药物，尤其血糖经常低于13.9mmol／L(250mg／d1)者。有入主张可以与胰岛素治疗合用，一种口服降血糖药物无效或失效时可以试用另外一种，也许会有效，口服降血糖药物在服用数月或数年后因各种原因出现继发性失效，应换用其他口服降血糖药物。2型糖尿病中，约10％～20％对口服降血糖药物无效，需用胰岛素治疗。常用口服降血糖药物有：
　　1．磺脲类降血糖药物   可以促进胰岛β细胞分泌胰岛素，此外还通过影响胰岛外的一些途径如受体和受体后过程降低血糖。如使用不当，则可能死亡于心血管事件和低血糖等。
　　适应症：①大部分2型糖尿病；②体重正常或偏低者；③尚保持一定的胰岛β细胞功能。
　　非适应症或禁忌症：①1型糖尿病；②并发急性代谢紊乱如酮症酸中毒，乳酸酸中毒，非酮症性高渗性昏迷等；③严重烧伤、感染、外伤、手术等应激情况；④白细胞减少、肝肾功能不全者禁用；⑤妊娠期(有致畸危险和引起胎儿及新生儿低血糖)；⑥对磺胺及磺脲类药过敏的患者。
　　副作用有：①低血糖反应，发作较胰岛素缓慢，但持续时间可长达I～5天，可致死亡；②继发性失效，多在用药1月至数年后出现。换用其其磺脲类药物仍可能有效；③少数病人有消化道反应和过敏反应如皮疹等；④偶有发生骨髓抑制现象。
　　常用的第二代磺脲类口服降血糖药物有：①格列本脲(优降糖)，特点为作用强，但易发生低血糖，严重时可有低血糖昏迷，老年人、肝肾功能不良者尤易发生，甚至停药数日仍可反复发作；并可有胃肠道反应。口服后30分钟出现作用，可持续达24小时。剂量2．5～15mg／d。②格列喹酮(糖适平)，现在市场上唯一主要由肝、胆清除的口服降血糖药物，适用于糖尿病合并轻至中度肾功能减退者，但严重肾功能减退者宜改用胰岛素。本品起效和餐后血糖上升高峰时间比较一致，持续时间短，引起严重持久的低血糖危险性较小。老年糖尿病人一般主张应用作用时间较短的药物，如本品。主要副作用有过敏性皮炎、胃肠道反应、轻度低血糖。有致畸危险，故孕妇禁用。用法：开始30mg，早餐前或早餐前及午餐前（或晚餐前)各1次，也可15mg，一日3次，三餐前服。③格列齐特(达美康)，主要作用于刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，并使外周组织对胰岛素敏感。降低血小板聚集性及粘附性，抗血凝作用较强，防止心脑血管合并症。尤适于老年人及伴肥胖或血管病变者，其降糖作用比较缓和，且可预防微血管病变，预防及改善视网膜病变。最强作用时间2～6小时，作用持续时间24小时，主要由肾排出，严重肝肾功能不良禁用。孕妇禁用。服用期间应经常检查血象。剂量一次80mg，早、晚两餐前服用。低血糖反应较少见，而且较轻。④格列吡嗪（美吡达，瑞易宁，迪沙、秦苏），除对β细胞作用外，胰岛外作用较强（促进内源性胰岛素分泌，促进肌肉利用葡萄糖）。无明显蓄积，较少引起低血糖，程度亦较轻。可以抑制血小板凝集现象，有溶纤作用。临床主要用于单用饮食控制治疗未能达到良好控制的轻、中度2型糖尿病患者，尤餐后血糖升高较明显者。肝肾功能不全禁用。最强作用时间1～2．5小时，在第一天内由肾排出97％。副作用除前述外，偶有头疼、眩晕、乏力等，剂量5～30 mg／d，分l～3次餐前服用。缓释片（秦苏）一日一次，1次5mg。⑤格列美脲(亚莫利，万苏平)，能改善胰岛素抵抗，与其它磺脲类相比，万苏平能全面降低HbAIC，FPG及PPG，低血糖发生率低，不增加体重，更安全。常用量每天1mg，2mg，早餐前即服或早餐时服，用水整片吞服，不要嚼碎。
      2、二甲双胍(格华止，甲福明，迪化糖锭)   不促进胰岛素分泌，其降糖作用主要是促进周围组织利用葡萄糖，促进葡萄糖在肝中无氧酵解；降低食欲，抑制肠道吸收，结果使血糖降低。降低HbAIC的能力和磺脲类、胰岛素相同而不增加体重，与胰岛素和磺脲类药相比，二甲双胍的低血糖发生率明显较低，是理想的强效降糖药。还可降低TC、TG，升高HDL-C，抗血小板聚集，对心脑血管有保护作用，被证明是唯一一种可减少心血管事件和死亡率的降糖药。适用于体形肥胖或食欲较强的2型糖尿病病人。有专家指出，正常体重的T2DM患者也可首选二甲双胍治疗，但要个体化对待。二甲双胍全面且强效的降糖效应，同时具有改善心血管危险因素，延缓动脉粥样硬化进展，保护心血管的优势，奠定了二甲双胍是2型糖尿病标准治疗药物的地位，并被各国的权威指南推荐为新诊断患者初始降糖治疗的一线选择，并贯穿治疗始终(基础用药或全程用药)。也可与胰岛素合用，可节省胰岛素用量。口服：每次0.25～0.5g，每日3次，每片0.25g，0.5g。副作用可能引起病人体重减轻(消瘦)，容易引起胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，餐中服药，可减轻胃肠道反应。非适应症或禁忌症：①严重肝、肾功能障碍者；②合并急性代谢性合并症如酮症酸中毒，乳酸酸中毒，非酮症高渗性昏迷等。③合并缺氧状态者，如心力衰竭，肺气肿、休克等；④合并严重感染、外伤、手术等应激状态者。⑤妊娠及哺乳期妇女。
      3、α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖(拜唐苹)   在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷酶，可降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，减少并延缓吸收，因此具有降低饭后高血糖和血浆胰岛素浓度的作用，主要是改善餐后高血糖。口服剂量需个体化，开始服用小剂量25mg，每日3次；6～8周后每次50mg，每日3次。每片50mg。拜唐苹必须与第一口食物一起服用或服药后立即进餐。主要不良反应为肠道多气、腹胀、腹痛、腹泻等。孕妇及哺乳期妇女禁用；患肠炎、肠梗阻、腹部手术史患者禁用；肾功能损害者及对本品过敏者禁用。
      4、非磺脲类促胰岛素剂　瑞格列奈(诺和龙)   模拟生理模式，为短效口服促胰岛素分泌降糖药。刺激胰腺释放胰岛素使血糖水平快速降低，此作用依赖于胰岛中有功能的β细胞。口服30分钟内即出现促胰岛素分泌反应，起效快，能很好地降低餐后血糖，故又称“餐时血糖调节剂”。用于饮食控制、降低体重与运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病。与二甲双胍合用对控制血糖有协同作用。应在餐前15分钟内(餐前0～30分钟内)服用。剂量因个人血糖而定，推荐起始剂量0.5mg，每日3次。每片0.5mg,1mg。服药后要及时进餐，以免发生低血糖。主要不良反应有低血糖、视觉异常、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便秘；瘙痒等皮肤过敏反应。1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、妊娠或哺乳期妇女、严重肝、肾功能不全患者禁用。
     5、胰岛素增敏剂   罗格列酮(文迪雅)　通过增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用而发挥降低血糖的疗效，可明显降低空腹血糖，对餐后血糖和胰岛素亦有降低作用，HbAIC水平明显降低。但要求患者尚有一定的分泌胰岛素的能力。用于经饮食控制和锻炼治疗效果仍不满意的2型糖尿病患者。也可与磺脲类或二甲双胍联合应用。禁用于T1DM、心功能不全患者、儿童、孕妇及哺乳期妇女、对本品过敏者。水肿患者慎用。
　　(六)胰岛素治疗   胰岛素按作用时间长短可分成不同类型：
常用胰岛素制剂

　　
　　
　　胰岛素并不是l型糖尿病的专利，2型糖尿病首发时，如果血糖特别高，空腹超过15mmol／L，餐后超过20mmol／L，糖化血红蛋白大于9%或伴急性并发症时，早期使用胰岛素可更好的解除高糖的毒性作用，同时给分泌胰岛素的的β细胞充分休息，促使胰岛素分泌功能的恢复。
　　1．胰岛素治疗的适应症：
　　(1)1型糖尿病；
　　(2)糖尿病合并严重急性并发症（严重代谢紊乱），如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖时；各种感染如肺炎、扁桃体炎、尿路感染、胆囊炎发作等；消耗性疾病（如肺结核、肝硬化）和进行性视网膜、肾、神经等病变； 
　　(3)施行大手术或各种应激状态，如遭受严重外伤、急性心肌梗死、脑血管意外等；
　　(4)糖尿病口服降糖药的禁忌症，如对口服药物过敏，或有严重胃肠道反应和疾病不能耐受，以及肝肾功能不良或有严重缺氧（如心衰）的病人。
　　(5)2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标（“久病”患者，多数患者在患病8～10年左右就不能仅靠口服降糖药来控制血糖，应该用胰岛素治疗）；
　　(6)合并妊娠、分娩的糖尿病患者；
　　(7)全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的继发性糖尿病。
　　英国糖尿病前瞻性研究(U K P D S)揭示了胰岛素抵抗和β细胞分泌功能缺陷都是2型糖尿病发病的主要原因。新诊断未治疗的2型糖尿病平均β细胞功能已丧失50％左右，这样给2型糖尿病患者使用外源胰岛素控制血糖提供了依据。同时，U K P D S的结果提出联合治疗才能把血糖进一步长期控制在目标范围内。
　　西太区2型糖尿病治疗指南中提出胰岛素治疗的适应症简单概括为：
　　(1)进行合理的饮食治疗和口服降糖药物治疗仍然未达到良好控制目标的患者；
　　(2)口服降糖药物治疗继发失效的患者；
　　(3)难以分型的消瘦的糖尿病患者。
　　2．胰岛素的使用方法：胰岛素治疗方案分为补充治疗和替代治疗两种。
　　(1)胰岛素的补充治疗：主要指在饮食治疗和口服降糖药物治疗的基础上联合应用胰岛素，这种补充治疗方案在临床中已经使用了近十年。由于胰岛素制剂的发展，近几年来补充治疗中使用最多的方法是睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药，对2型糖尿病患者在睡前加用中效(NPH)或长效胰岛素控制好空腹血糖，使白天口服降糖药的效果明显改善，从而改善全天的血糖控制。由于在这种方案中每天只注射一次胰岛素，操作简单、快捷，不需要住院，因而病人比较容易接受，依从性好。这种方案仍然是目前临床上应用最广泛的胰岛素治疗方案，其具体使用方法如下：①继续使用口服降糖药物；②晚上10点后联合使用NPH或长效胰岛素；③初始剂量为0．2U／kg体重；④密切监测血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素用量；⑤3d后调整剂量，每次调整量在2～4U；⑥空腹血糖控制在4～8mmol／L(根据个体化要求)。
    睡前加用中、长效胰岛素治疗的主要依据是：患者空腹血糖升高的原因是夜间肝糖产生过多，或夜间药物作用减弱。睡前注射NPH，其达峰时间是在注射后5～8h(恰在黎明时血糖水平最高的时间段)，从而可理想降低空腹血糖水平。如此空腹血糖下降满意以后，大部分病人白天的血糖也可以得到明显改善。如果睡前注射NPH后空腹、早餐后和午餐后的血糖改善都比较好，但是晚餐后的血糖仍然比较高，提示白天胰岛素分泌仍然不足。这是因为NPH不能有效持续作用24h。需要早餐前再增加一次注射，以增加午、晚餐后胰岛素的浓度。如果患者每天注射胰岛素已经超过两次，外源性胰岛素需要的剂量比较大，表明β细胞功能比较差，可以停用胰岛素促分泌剂，保留胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂。
　　(2)胰岛素替代治疗：是指以胰岛素治疗为主且需要接近于生理剂量的胰岛素。糖尿病患者内生胰岛素功能绝对缺乏时均应采用胰岛素替代治疗方案。在2型糖尿病中，当补充治疗中胰岛素的剂量已接近于生理剂量时，可改成替代治疗。胰岛素替代治疗时患者应当停止口服降糖药物。由于大部分2型糖尿病患者存在明显的胰岛素抵抗，即使使用生理剂量的胰岛素仍然不足以控制高血糖，胰岛素的日剂量明显增大。为避免高胰岛素血症，可以联合使用胰岛素增敏剂或α糖苷酶抑制剂协助控制血糖，减少外源胰岛素用量。
　　替代治疗中使用的胰岛素有两类。
　　①短效胰岛素或速效胰岛素类似物，目的是模拟人体进餐后的胰岛素分泌。
　　②NPH或长效胰岛素，可模拟人体生理性的基础胰岛素分泌。
　　3．不同种类的胰岛素各有其特点，在使用胰岛素时仍有以下事项须注意。
　　(1)只有正规胰岛素可以静脉注射或在溶液中静脉滴注，其余各类胰岛素仅能从皮下或肌肉注射，不能静注或静滴。
　　(2)正规胰岛素近年已制成中性，pH=7．2～7．4，可与任何其他胰岛素混合使用，以便调整其作用时间，灵活使用。
　　(3)胰岛素制剂于高温环境下易于分解失效，故须保存在10℃以下冷藏器内。
　　(4)近年生产的高纯度胰岛素，其反应较少，作用较强，使用时剂量宜稍减。另外，高纯度胰岛素制剂中不含胰岛素原、胰升糖素、胰多肽、舒血管肠肽及生长抑素等激素及其他蛋白质，故使注射处皮下脂肪萎缩、胰岛素注射后皮肤过敏反应与胰岛素抵抗性的机会明显减少。
　　(5)鱼精蛋白锌胰岛素中往往含有较多鱼精蛋白，应与正规胰岛素混合后使其成为长效，故抽取时必须先吸正规胰岛素，后吸鱼精蛋白锌胰岛素。
　　(6)胰岛素剂量必须个体化，差异非常悬殊。约每3～5天调整一次。开始时普通胰岛素约20u／d，分三次餐前注射。在肾糖阈较稳定的病人可以用餐前尿糖阳性程度估计胰岛素剂量，每“+”约用4u胰岛素，以后按疗效进行调整。为了防止餐后高血糖，一般每餐前15～45分钟皮下注射，如果病人胰岛功能很差，不能维持基础性胰岛素分泌，则应加用长效胰岛素或晚10～12时再增加一次胰岛素注射，以保持黎明时血糖维持在正常范围。
　　(7)近来使用高纯度的单组峰型胰岛素和半合成人胰岛素以减少抗胰岛素抗体，其作用时间较普通胰岛素稍提早，可以在进餐后再注射，则剂量按进餐量灵活掌握。另外国外已有胰岛素滴鼻剂型，但吸收欠稳定。
　　(8)人工胰岛是一种摸拟正常人血糖和胰岛素之间的生理平衡，根据血糖水平自动调节补充胰岛素的机器，又称胰岛素泵，分为两种类型：一种是闭环式人工胰岛，另一种是开环式人工胰岛。
　　4．不良反应
　　(1)注射部位皮肤红肿、发热、发痒及皮下硬结：多见于儿童及20岁以下青少年，初次于注射后1～24小时内。由于有蛋白质类杂质，如变性胰岛素、胰岛素原、胰岛败类激素所致。近年来由于采用高纯度制剂后，上述情况已很少见。经常改变注射部位后可自行消失，必要时应调换制剂。
　　(2)过敏反应：动物胰岛素和人的胰岛素结构有差异，有抗原性；另外各种动物胰岛素制剂中混有的胰岛素原和含有一定量的杂质，因此有抗原性和致敏性，并与胰岛素制剂的种属动物有关。牛胰岛素的抗原性最强，其次为猪胰岛素，人胰岛素最弱。过敏反应通常表现为局部反应，先是注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹，全身性荨麻疹少见，可伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。轻者可采用抗组织胺类药物治疗，重者必须调换制剂。如必须胰岛素治疗者：还可采用脱敏疗法，即有两种方法：一是紧急脱敏，将正规胰岛素（普通胰岛素，RI）4单位溶于40毫升生理盐水中，再稀释至400毫升，即得0.1毫升中含0.001单位。开始于皮下注射0.001单位，如无反应，每15～30分钟加倍注射，以至需要剂量。偶见过敏性休克者，则应立即给肾上腺素0.25～1毫克皮下注射，继以静脉滴注皮质醇（氢化可的松）100～300毫克。二是非急症脱敏。用上述脱敏从0.002单位开始，如无反应，每4小时皮下注射，第1日4次，剂量每次加倍；第2日亦4次，从0.01单位开始，每次加倍；第3日4次剂量，从0．2单位开始，每次剂量加倍；以后依此法递增至RI需要的剂量。脱敏后不宜中途停用，以免停用再用时，仍可有过敏反应发生。全身性的过敏反应偶有发生，可引起荨麻疹、过敏性紫癜，极少数严重者可出现过敏性休克，有可能危及生命。
　　(3)局部皮下脂肪营养不良：可表现为皮下脂肪萎缩或脂肪增生肥厚(脂肪垫)。由长期使用非纯化胰岛素，或长期在一个部位皮下注射胰岛素所致，使用人胰岛素较少见。因此应经常更换注射部位，以免吸收不良。
　　(4)耐受性：胰岛素耐受较少见，只有极少数患者会出现胰岛素抗药性，使用动物胰岛素者较常见。胰岛素耐受是指在无酮症酸中毒和拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U以上者，且持续不敏感达48h以上者，表明机体对胰岛素产生抵抗，常于数月以至一年内自行消失。胰岛素耐受性又叫胰岛素抵抗。胰岛素应用1个月后可产生胰岛素抵抗现象，多因抗体形成，与胰岛素结合使之失去活性，或可能由于感染、使用皮质激素、皮下吸收不好等引起。可更换不同种属动物的胰岛素或应用单组分胰岛素或人胰岛素等较纯制品。
　　(5)低血糖：它是常见的糖尿病急性并发症之一，严重时甚至可危及生命。低血糖的症状主要表现为明显的饥饿感、头晕、心慌、脉搏加快、手抖、面色苍白、出虚汗、瘫软无力，严重时出现神志不清甚至昏迷，此时，测血糖往往低于2.8mmol／L。低血糖的原因主要是因为注射剂量过大，注射后没及时进餐或进食量不足，活动量大而没有及时加餐或调整胰岛素用量，以及肝、肾功能不全患者。一旦发生低血糖，病人应立刻吃一些高糖饮食，如糖水(必需服用葡萄糖，而不是蔗糖即家用食糖水)、饼干、巧克力、甜饮料等。10～15分钟后，若症状还未消失可再吃一次。若症状消除但距离下一餐还有一个小时以上，则可加食一片面包或一个馒头。经以上处理仍未好转，应迅速去医院就诊。较重者应立即静注50%葡萄糖20～50毫升，继以静脉滴注5%～10%葡萄糖。
　　为了防止血糖突然下降，来不及呼救而失去知觉，应给每一位病人随身携带记有病情及用胰岛素情况的卡片，以便不失时机及时抢救处理。
　　（6）体重增加：尤以老年糖尿病病人多见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖，为高胰岛素血症的表现，可改用纯化胰岛素或加服0AD，以减少胰岛素用量。
　　十、健康教育
　　1．向病人及家属讲解有关糖尿病发生原因和临床特点以及治疗方法，有助于病人及家属积极配合完成医护措施，促进病人病情控制。
　　2．指导病人掌握心理放松技巧，保持乐观情绪，减少紧张、焦虑。
　　3．指导病人掌握饮食控制的具体要求和饮食量的正确计算方法以及饮食量合理分配。
　　4．指导病人循序渐进地坚持合理的运动锻炼。
　　5．对病人进行病情观察指导，并使其熟悉尿糖检测方法。
　　十一、糖尿病人的病情监测
　　糖尿病的治疗目标是控制血糖使其尽量接近正常，进而减少糖尿病各种急、慢性并发症的发生和发展，提高患者的生活质量，而达到这一目标的必要前提就是良好的病情监测。病情监测在糖尿病病人的生活中有着重要的地位，只有通过良好的病情监测才能为患者调整饮食、调整运动、改变胰岛素治疗提供正确的参考，否则，糖尿病治疗、胰岛素剂量调整、饮食运动调整与双目失明者在黑暗中摸索又有什么两样呢？因此，病情监测中一定做好详尽的记录。
　　每位病人都应有自己的血糖自我监测日记，并养成每天记录的良好习惯，血糖自我监测的日记内容包括：
　　1．测血糖、尿糖或HbA1c的日期、时间；
　　2．与吃饭的关系，即饭前还是饭后；
　　3．血糖或尿糖的结果；
　　4．注射胰岛素或服口服降糖药的时间和种类，剂量；
　　5．任何影响血糖的因素，如进食的食物种类及数量、运动量、生病情况等；
　　6．低血糖症状出现的时间、与药物，进食或运动的关系，症状的体验等。
　　每次去医院看病时应带上病人的血糖监测日记，与医生讨论如何调整治疗。

(章正福)

三   冠  心  病

      是指由于冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄、痉挛和（或）阻塞，导致心肌缺血（或）坏死的一种心脏病，简称冠心病。我国冠心病的患病率已上升到6.94%，是危害中老年人健康的常见病。本病的发生与许多因素有关，称为冠心病的危险因素。年龄、性别、遗传为不可变的危险因素；而可变的危险因素在发病中起主要作用，应积极干预，主要的有：
　　1、高血压　与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切，收缩压比舒张压更能增加冠心病的死亡危险。
　　2、吸烟　是冠心病的主要危险因素，是唯一可避免的，吸烟可促进动脉硬化的发展，冠心病与吸烟之间存在明显的用量——反应关系。
　　3、血脂异常　总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）的升高是引起动脉粥样硬化的重要危险因素，LDL－C每升高1%患冠心病的危险增加2%～3%。而高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）降低，患冠心病的危险越大。
　　4、糖尿病　是冠心病的等危症，冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因，冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。
　　5、肥胖症　是冠心病的重要危险因素，可增加冠心病的死亡率。
　　6、久坐生活方式　不爱运动的人冠心病的发生和死亡的危险将翻一倍。
　　7、饮酒、环境、A型性格等因素也与冠心病的发病有关。
　　由于冠状动脉病变的部位、范围和程度不同，冠心病分为五种临床类型：
　　1、无症状型　又称隐匿型，病人无症状，但心电图有缺血性ST段压低、T波低平或倒置等心肌缺血的表现，可发展成心绞痛，心肌梗死。
　　2、心绞痛　发作时胸骨后疼痛，为急剧的暂时性心肌缺血缺氧的表现。
　　3、心肌梗死　是冠状动脉闭塞导致严重而持久的心肌缺血性坏死。
　　4、缺血性心肌病型　是长期心肌缺血，心肌广泛纤维化所致，主要表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常。
　　5、猝死型　急性症状出现后6小时内，因原发性心脏骤停而死亡。
　　五型冠心病可以单独存在，也可合并出现。

一、心绞痛

　　（一）临床表现
　　心绞痛最主要的特点就是胸痛，典型的表现是：
　　1、疼痛部位　多位于胸骨后或心前区，手掌范围大小，常放射到左肩、左臂内侧。
　　2、疼痛性质　常为压迫性、紧缩感或闷胀性疼痛。病人常被迫停止活动，并有面色苍白、心悸。
　　3、诱发因素　最常见的是过度劳累、情绪激动的当时发生，饱餐、吸烟、寒冷刺激等也可诱发。
　　4、持续时间　安静休息和去除诱因后3～5分钟自行好转，一般不少于1分钟，很少超过15分钟。舌下含化硝酸甘油后很快缓解。
　　（二）临床类型
　　1、劳力性心绞痛　由于体力劳动或情绪激动使心肌耗氧量增加所诱发，包括：（1）稳定型心绞痛　是最常见的类型，病情稳定达2个月，每次心绞痛发作的诱因、程度、性质、部位及缓解方式大致相同。（2）初发型心绞痛。（3）恶化型心绞痛。
　　2、自发性心绞痛　休息状态下发生的心绞痛，与冠脉血流量减少有关，包括：（1）卧位型心绞痛。（2）变异型心绞痛：发作时相应导联心电图出现暂时性ST段抬高。（3）中间综合征（梗死前心绞痛）。（4）梗死后心绞痛。
　　除稳定型心绞痛外，其余均属不稳定型心绞痛。
　　（三）辅助检查
　　1、心电图　是最简单、最基本的检查方法。心绞痛发作时多数可见暂时性心肌缺血的ST段移位和T波改变，症状好转后心电图可恢复正常。在心绞痛不发作时，心肌缺血不易在心电图上反映出来，当疑为稳定型心绞痛时，可做运动试验激发心肌缺血。动态心电图检查能提高一过性心肌缺血及心律失常的检出率，且出现的时间可与病人的活动和症状相对应。
　　2、放射性核素检查　通过同位素心脏扫描可显示心肌缺血区的存在及局部室壁运动异常，确定是否有冠心病。
　　3、冠状动脉CT检查　简便无创，通过肘部静脉注入造影剂后扫描，检查结果阴性，基本排除患冠心病。
　　4、冠状动脉造影　是确诊冠心病的“金指标”，能清晰分辨冠状动脉及分支有无狭窄、狭窄部位与程度，是冠心病介入治疗和手术治疗前必须进行的检查。
　　（四）诊断
　　根据胸痛的典型发作、含服硝酸甘油可缓解、年龄40岁以上，有冠心病危险因素，结合心电图等检查，能排除其他原因所致的心绞痛即可考虑诊断。必要时做冠状动脉造影明确诊断。
　　不典型心绞痛可无明显诱因，疼痛发生在上腹部、头颈、右胸、后背等处，或仅表现为胸闷、呼吸不畅、乏力需加注意。
　　（五）鉴别
　　冠心病心绞痛应与急性心肌梗死、主动脉瓣病变等所致的心绞痛鉴别；还应与消化性溃疡、胆道疾病、心脏神经官能症、肋间神经痛等相鉴别。
　　胸部刺痛短至数秒或持续几小时的隐痛，部位不固定者多不是心绞痛；胸痛受体位、呼吸影响或在活动、劳动后明显减轻者，一般不是心绞痛。
　　（六）治疗
　　1、终止心绞痛发作
　　立即停止活动，取坐位，半卧位或靠墙蹲下，舌下含化硝酸甘油一片（0.3～0.6mg）或硝酸异山梨酯（消心痛）1片（5～10mg），2～5分钟见效。如未缓解，5分钟后再含1片，可连续3次，如仍无效，胸痛持续15分钟以上，有发生急性心肌梗死的可能，尽快送医院救治。
　　2、缓解期预防发作
　　（1）硝酸酯制剂　①硝酸异山梨酯口服：每次5～10mg，每日3次。②单硝酸异山梨酯（鲁南欣康）10～20mg每日2次。
　　（2）β阻滞剂　①美托洛尔（倍他乐克）每次25～50mg每日2～3次。②阿替洛尔　每次25～50mg每日1～2次。适用于劳力性心绞痛，不宜用于变异型心绞痛。β阻滞剂可与硝酸酯合用，开始剂量要小，以免引起位体性低血压。
　　（3）钙拮抗剂　①硝苯地平　每次10～20mg每日2次。②地尔硫   （恬尔心）　每次30～60mg每日3次。钙拮抗剂控制自发性心绞痛疗效较好。
　　以上三种药物为治疗心绞痛的三大类基本药物，以控制心肌缺血发作为主要目的，当心绞痛基本治愈时，切忌突然停药，尤其是长期应用β受体阻滞剂治疗心绞痛不能突然停药，要用7～10天逐渐减量，否则易诱发心绞痛、急性心肌梗死和猝死。
　　（4）阿司匹林　可作为不稳定性心绞痛的首选药，急性期首剂150～300mg舌下含化或嚼服，以后改为75～150mg/日维持治疗，可使心肌梗死发生率下降50%。亦可加用氯吡格雷75mg/日。
　　（5）中药制剂　①麝香保心丸　芳香温通，主要是针对血管起作用，重在护脉，能扩张血管及改善心肌供血。②通心络胶囊　有活血化瘀类似阿司匹林抑制血小板聚集的作用，还有血管保护和心脑缺血保护作用。③速效救心丸、地奥心血康、复方丹参等也常用。
　　（6）介入治疗（PCI）　对症状较重，体力活动后发作频繁患者，冠状动脉造影显示病变位于血管近端，长度小于1cm的不完全性狭窄可选择经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），把堵塞的血管撑开，让血流畅通，置入药物洗脱支架。介入治疗简便易行，改善患者生活质量较优、复发率低，但费用较贵。如冠状动脉多支病变严重，不适合做介入者可考虑冠状动脉旁路移植（冠状动脉搭桥术，CABG）。

二、急性心肌梗死

　　是在冠状动脉病变的基础上，不稳定斑块继发血栓形成，导致血管持续完全阻塞所致。动脉血栓性栓塞是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，而无病理性Q波心肌梗死的动脉较少完全阻塞，梗死区仍保持一定的血流，多为心内膜下心肌梗死。
　　（一）临床表现
　　多数病人发病前数日有乏力、心烦、心绞痛发作频繁、程度加重。疼痛为最先出现的最突出的症状，其部位、性质与心绞痛相似，但更剧烈呈压榨性，持续时间可长达几小时，含化硝酸甘油无效，常伴恐惧、发热、出冷汗、心悸；恶心、呕吐、上腹胀痛等胃肠道症状相当常见。多数病人出现心律失常，以室性早搏最多见，部分病人可因室速、室颤而猝死；血压下降、心源性休克、急性左心衰可相继出现。
　　老年人呈非典型发作者较多，疼痛不典型或无胸痛，常并发休克、脑卒中、心衰、心律失常。
　　（二）辅助检查
　　1、心电图　特征性改变是，在面向梗死区的导联上出现宽而深的病理性Q波，周围损伤区导联ST段抬高呈弓背向上型。
　　心电图随病程改变而动态改变。超急性期，发病数小时内可出现异常高大而两肢不对称的T波。数小时至数日内，ST段明显抬高弓背向上，与直立的T波连接形成单向曲线为急性期。数日到2周左右，抬高的ST段逐渐回到基线，T波变为平坦或倒置，为亚急性期。数周到数月后，T波呈V型对称性倒置为慢性期。少数T波可在数月后恢复正常，而坏死性Q波多永久存在。
　　2、实验室检查
　　（1）血象　起病1～2天后有白细胞升高、血沉加快，均可持续1～2周。
　　（2）血清心肌酶检查　①血清肌红蛋白（MCT）在心肌梗死2小时内升高，12小时达高峰，有助于早期诊断。②血清肌钙蛋白（CTn－I）常在心梗3～4小时升高，1～2天达高峰，在血中可持续1～2周，是诊断心肌梗死的特异性指标，对小灶性、再发性及亚急性心肌梗死的诊断有价值。③肌酸激酶同功酶（CK－MB）发病后6～8小时内升高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，也能早期诊断心肌梗死。
　　（三）诊断
　　根据典型临床表现及特征性心电图改变和血清酶的升高，诊断并不困难。老年病人如突然发生原因不明的休克、晕厥、心力衰竭、严重心律失常或较重的持续性胸闷、上腹痛等考虑到有本病的可能，应进行心电图，心肌酶的系列观察。
　　本病还应与不稳定型心绞痛、急性心包炎、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤及急腹症等进行鉴别。
　　（四）并发症
　　1、乳头肌功能不全　发生率较高，主要由乳头肌缺血、坏死而无力收缩引起，发生后易导致心力衰竭。
　　2、栓塞　常在起病后1～2周发生，主要为左心室附壁血栓的脱落，可出现脑、肾、脾等部位栓塞。
　　3、室壁膨胀瘤　心电图显示半年以上的ST段抬高，X线检查见心影有异常膨出。
　　4、心肌梗死后综合征　心梗后数周至数月内发生的自身免疫性反应，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，可反复发生。
　　5、梗死后心绞痛　心肌梗死后1个月内又重新出现心绞痛，易发生再梗死。
　　（五）治疗
　　1、院前急救　2/3的急性心肌梗死死于院外，发病1～2小时病情极不稳定，任何活动均可使心肌梗死范围扩大，且极易发生严重心律失常导致死亡，特别强调就地抢救、就近转运。在准备转运的同时，抓紧院前处理。“命系1小时”，措施包括：
　　（1）镇静止痛　吗啡5～10mg或哌替啶50～100mg肌注，亦可同时给予硝酸甘油或消心痛舌下含化。
　　（2）吸氧。
　　（3）心电图出现室性心律失常，静注利多卡因50～100mg，然后静滴维持，或肌注利多卡因100～200mg。为预防室性心律失常，在无心电检查的情况下，只要无心动过缓，亦可在转院前肌注利多卡因100mg。
　　（4）若心率＜50次/分，给予阿托品0.5～1.0mg肌注。
　　（5）病情稍稳定后，专人护送到就近医院，经急诊绿色通道入住监护病房。切忌让病人自行去医院就诊和自办入院手续。
　　2、监护和休息　需密切观察心律、血压、呼吸、神志、疼痛和体温等。发病第一周应绝对卧床休息，第二周鼓励做床上运动，2～3周后可逐渐下床活动。
　　3、解除疼痛和抗心律失常治疗，并继续吸氧。
　　4、再灌注治疗　溶栓为ST段抬高心肌梗死，年龄70岁以下者的首选再灌注治疗方法。开始溶栓的时间越早疗效越好，应争取在心肌梗死发病3～6小时“窗口治疗时间”内完成。基层医院有经过培训的内科医师即可进行，快速、简便、经济。院内溶栓应在患者到达医院30分钟内进行，常用尿激酶100～150万U溶于100mI注射用水，30～60分钟内静脉滴入。主要危险是出血。
　　有条件的医院可紧急施行介入治疗行PTCA支架置入，疗效优于溶栓。
　　5、硝酸甘油、血管紧张素转换酶抑制剂、β阻滞剂有助于缩小梗死面积、改善心室功能、降低心肌氧耗、改善心梗恢复期心肌重构，主张早期应用，但应预防不良反应。
　　6、抗休克治疗　用低分子右旋糖酐补充血容量，升压药多巴酚丁胺20mg或间羟胺20mg加入5%葡萄糖250mI中静滴。中药制剂参附注射液或生脉注射液亦可使用。
　　7、心力衰竭的治疗　除严格休息、镇痛、吸氧外、可先用利尿剂，常安全有效，亦可使用卡托普利与硝苯地平。在发病1～2天内不主张使用洋地黄。
　　8、对非ST抬高的心肌梗死　溶栓治疗无益，可能有害。可用低分子肝素抗凝，预防附壁血栓的发生；阿司匹林抗血小板聚集或并用氯吡格雷（波立维）。

　　
三、冠心病的预防及社区管理

　　控制冠心病的关键在于预防，“早防早治”是防治冠心病的根本对策。冠心病的防治正由以医院为基础的个体模式向以社区健康教育和健康促进为基本方式的综合防治模式转变。要求对社区医生加强培训，不仅要掌握冠心病的防治知识，还要在病初起时得到尽早的治疗，担负现场急救、转诊服务、病后康复保健和饮食、锻炼的指导。
　　社区医生要掌握辖区居民的健康状况，要求对社区40岁以上的居民建立登记随访制度，建立健康档案，医患之间建立较为固定的关系。可与高血压、糖尿病等慢性病的社区管理一并进行。
　　（一）一级预防
　　是指在没有发病之前进行预防，阻止冠状动脉粥样硬化的发生，即危险因素的干预。冠心病病变始于儿童，因此必须从小起养成良好的生活习惯和健康的生活方式。膳食结构要合理，食物多样、谷物为主、多吃新鲜水果蔬菜和薯类，每天吃牛奶、大豆及其制品，常吃适量的鱼、禽、蛋。清淡少盐，每日盐摄入量应低于6克；避免摄入植物奶油（氢化油），少吃富含胆固醇和饱和脂肪酸的肥肉、动物内脏、煎炸食品、糖类食品，应戒烟限酒。以下健康食品有降低胆固醇，防止动脉粥样硬化和冠心病的作用，可供选用：橄榄油、花生、葵花籽、燕麦、荞麦、绿豆、黑木耳、香菇、山药、海带、带鱼、鲤鱼、鸡肉、白菜、胡萝卜、西红柿、大蒜、洋葱、苹果、山楂、柑橘、葡萄等。
　　通过健康教育使社区居民注意防止高血压、肥胖和糖尿病，坚持参加体育锻炼和社区活动，学会舒解心理压力。了解如何自我早期发现冠心病，凡遇劳累、紧张、激动、急走、负重、上楼、爬坡、洗澡、饱餐、性生活、排便、寒风刺激及平卧时出现胸闷、气促、心悸，出现与运动有关的头痛、牙痛、胃痛、腿痛等症状；以及反复出现脉搏不整齐，心跳过快或过慢等情况，而疑似心绞痛时都应及时就医，以尽早发现冠心病。
　　在防治冠心病的策略中，首先是戒烟，其次是控制高血压（使血压低于130/80mmHg），然后才是阿司匹林抗血小板聚集和他汀类药物调脂。
　　（二）二级预防
　　是指对已患冠心病者，应在医生指导下采用药物或非药物治疗，预防与治疗相结合、一级与二级预防相结合、医患互动相结合，让冠心病患者掌握科学防治知识，控制冠心病的发展和防止并发症。冠心病是终身病，提倡“有效药物、有效剂量”，吃吃停停，不但效果不好，反而更危险，要提高服药的依从性，让患者能耐心接受长期的防治措施。冠心病的二级预防已扩大到冠心病的高危人群，如糖尿病、脑血管病患者。
　　冠心病的社区药物治疗包括：
　　1、抗血小板聚集治疗　长期应用肠溶阿司匹林75mg/日，病情不稳定时150mg/日。阿司匹林的抗栓基础是抑制花生油酸过程中的环氧化酶，阻断前列腺素的合成而减少血小板内的血栓素A2的形成，老年人及吸烟者亦能受益。常见不良反应是胃黏膜损害，个别引起出血与剂量增加有关。有禁忌时可用氯吡格雷75mg/日，能抑制二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板激活。亦可使用有活血化瘀作用的中药制剂。
　　2、调脂药　他汀类是一、二级预防的常规用药，他汀类可稳定动脉粥样硬化斑块，改善动脉内皮功能，能明显减少冠心病事件。当LDL～C＞2.6mmo1/L（100mg/d1）或TC＞4.68mmol/L（180mg/d1）时都应服用，如存在多种冠心病危险因素及心肌梗死后患者，即使血脂降到上述水平以下，也应继续服用。此类药物的不良反应主要是肝酶异常及肌肉疼痛、乏力、肌炎，可每3～6个月复查血脂、肝功能和肌酸激酶（CK）。调脂中药制剂血脂康含天然洛伐他汀，副作用轻微，更适合长期服用。
　　3、β阻滞剂（美托洛尔或阿替洛尔）可减少复发；血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利或依那普利）能显著降低冠心病高危患者的病死率，均可服用。
　　4、可继续使用以往有效的抗缺血药物硝酸酯及钙拮抗剂。
　　冠心病患者还需注意以下几点：
　　1、冠心病常于晨起后发病，因此应在起床前服药，而不是早饭后服药；如在排便、走路、劳累、激动后发病的，应提前半小时服药以预防发作。
　　2、不要轻信广告，认为新药、贵药就好，随便停用疗效肯定的药物，以新药甚至保健品替代。
　　3、多饮水可防止发病，睡前、晨起后各喝一杯温开水很有必要。淡茶水是冠心病患者很好的饮料，可常饮用。
　　4、长期坚持参加适量的运动对冠心病患者恢复健康有益，要循序渐进，选择散步、慢跑等，最高心率控制在100次/分。上午6～10时是冠心病发病的危险期，特别是冬季，上午不宜外出活动，下午较适宜户外活动，记住要随身携带急救药品。此外，刮风、阴雨、炎热、雾霾天气也不宜外出。
　　5、当发生不稳定型心绞痛时，应将患者送往监护病房积极治疗、观察，以防发展为急性心肌梗死。去上级医院就诊可带好以前的病历及各种检查、诊断的资料，可避免不必要的重复检查。
　　（三）三级预防
　　若有并发症应及时送医院救治，控制并发症，提高患者生存质量，延长病人生命。

(钱振环)

四   脑血管病

      脑血管病又称脑卒中或中风。是因脑血管阻塞或破裂引起的脑血管循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病。我国每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑卒中约150万人，存活者中致残率高达75%。本病可分为两大类即缺血性脑卒中和出血性脑卒中。缺血性脑卒中约占总数的70%，主要包括脑血栓形成和脑栓塞，统称为脑梗死，另有一小部分脑血管没有真正堵塞，只是暂时性缺血，称为短暂性脑缺血发作。出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。
一、短暂性脑缺血发作
　　短暂性脑缺血发作（TIA）系指一时性（一过性）脑缺血引起的局限性脑功能障碍，俗称小中风，在50岁以上的老年人中较常见。是颈内动脉或椎底动脉系统暂时性血液供应不足，几分钟至几小时的局灶性神经功能缺失，24小时内完全恢复，恢复后不遗留任何神经功能缺损。绝大多数并无意识障碍，但易反复发作，多则每日数次，少则数月或数年才发作一次或一阵。绝大多数病因是动脉粥样硬化，供应脑部的小动脉中发生微栓塞、痉挛或血液动力学改变所致。
　　颈内动脉系统的TIA常见症状为对侧单肢轻瘫、感觉减退；而椎基底动脉系统的TIA以发作性眩晕常见，多伴平衡失调、呕吐。
　　TIA是完全性脑卒中的先兆和危险因素，专家指出，今天出现的小中风很可能就是明天的脑梗死，应予高度重视，要进行适当的药物治疗，短时间内多次发作应紧急处理，控制其发作。治疗可用：
　　1、抗血小板聚集　肠溶阿司匹林100～300mg/日，病情稳定后改为75～150mg/日；亦可使用有活血化瘀作用的中药制剂如通心络胶囊、丹参、银杏叶等。
　　2、尼莫地平每次20～40mg每日3次，可扩张脑血管，防止血管痉挛。
　　3、病因防治　如降压药控制血压，避免紧张、劳累，以及防治动脉硬化、心脏病、糖尿病、颈椎病等。
二、脑血栓形成
　　脑血栓形成是脑卒中中最常见的类型，是颅内外供应脑部的动脉血管发生病变，使血管腔变窄，进而形成血栓最终完全闭塞而引起某一血管供血范围的脑梗死。最常见的病因是脑动脉粥样硬化，其次为脑动脉炎，高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素则加速动脉硬化的发展。
　　（一）诊断
　　1、常于安静或睡眠时发病，起病较慢。
　　2、发病1～2天内多意识清楚或仅有轻度意识障碍，多逐渐进展，阶梯式加重，为较常见的进展型。
　　3、有口角歪斜，一侧肢体偏瘫、失语及眩晕、共济失调、呕吐等颈内动脉系统或椎基底动脉系统缺血的表现。
　　4、发病24～48小时后脑实质内有低密度病灶，CT检查有助于确诊和分型（完全型、进展型、缓慢进展型、腔隙性脑梗死）。
　　5、磁共振检查有利于早期诊断和脑干梗死的显示。
　　（二）防治
　　1、早期溶栓　抓紧发病3～6小时的“窗口治疗时间”，常用尿激酶100万U稀释后快速静滴。
　　2、抗血小板聚集　对未进行溶栓治疗的患者用阿司匹林100～300mg/日，2～4周后改为75～150mg/日，亦可用氯吡格雷75mg/日替代。
　　3、控制血压　使血压维持在稍高的水平，除非血压超过200/130mmHg，急性期一般不用降压药。
　　4、降低颅内压，减轻脑水肿　20%甘露醇125～250m1快速静滴，一日2～4次，还有清除自由基的作用。
　　5、自由基清除剂　维生素C、维生素E、地塞米松等的应用。
　　6、中药制剂　活血化瘀可用通心络胶囊、血塞通、灯盏细辛等。
　　7、恢复期治疗　可用尼莫地平或氟桂利嗪促进神经功能恢复。对早期康复治疗，医患及家属均应积极而系统的进行。
三、脑栓塞
　　脑栓塞是各种栓子沿血液循环进入颅内造成脑部血管阻塞，而引起的脑功能障碍。栓子来源：心源性风心病合并房颤最常见；非心源性见于大动脉粥样斑块和附着物脱落、长骨骨折的脂肪栓子、气胸等。
　　脑栓塞起病急骤，常数秒钟内病情发展到高峰，常见症状为局限性抽搐、对侧偏瘫和感觉障碍、失语、眩晕等。头颅CT和MRI检查可明确诊断。
　　原发病的治疗在于根除栓子的来源，如心脏病和动脉粥样硬化的治疗；脑部梗死的治疗与脑血栓形成治疗原则基本相同。溶栓和抗凝治疗虽能降低复发率与病死率，但易诱发出血，应用需慎重。
四、脑出血
　　非外伤性脑实质内的出血称为脑出血，俗称脑溢血。最主要的原因是高血压和动脉硬化，其他原因如颅内动脉瘤、动静脉畸形、脑瘤、血液病等，溶栓及抗凝治疗亦可引发脑出血。常见诱因是情绪激动、紧张、劳累、排便用力等。
　　（一）诊断
　　1、多见于50岁以上的中老年高血压病人，常在白天活动时突然发病。
　　2、病程进展快，往往数分钟到数小时病情发展到高峰，常见脑出血病人倒在床旁地上、厕所里、路边，出现呕吐、偏瘫、鼾声、意识障碍、大小便失禁等。
　　3、不同部位的出血临床表现各异：
　　（1）壳核－内囊出血呈“凝视病灶状”，口角歪斜、对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲称“三偏症”，常波及下丘脑呕吐咖啡样液，出血发生在主半球可伴失语。而壳核－外囊出血多属轻症。
　　（2）桥脑出血常迅速波及两侧呈四肢瘫、深昏迷、瞳孔极度缩小呈针尖样、高热。
　　（3）小脑出血有枕部疼痛、眩晕、呕吐、共济失调。
　　（4）脑叶出血意识障碍轻，部位不同可有头痛、颈强直、偏瘫、失语、精神症状等。
　　（5）脑室出血迅速昏迷、高热、呕吐咖啡样液、针尖样瞳孔等。
　　（二）治疗
　　1、就地抢救，条件不足时宜就近转运，转运时要动作轻巧，避免震动头部，病人侧卧头向后仰，并采取措施保持呼吸道通畅，可同时给予吸氧及甘露醇快速静滴。
　　2、密切观察意识，瞳孔及生命体征变化，先禁食1～2天。急性期应严格卧床。
　　3、消除脑水肿，降低颅内压　20%甘露醇125～250ml快速静滴，每日2－3次，必要时加用呋塞米及地塞米松。
　　4、控制血压　急性期一般不用降压药，用降低颅内压药物后收缩压仍超过200mmHg时，可适当应用硝苯地平或依那普利。
　　5、止血药　在合并消化道出血或有凝血障碍时有一定作用，消化道出血时还可用奥美拉唑、云南白药。
　　6、出血量30ml以上可视病情经皮颅骨钻孔血肿穿刺抽吸。
　　7、对症处理，加强护理及防止并发症如肺部感染、褥疮等。
五、蛛网膜下腔出血
　　是指脑表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。原发性蛛网膜下腔出血的主要原因是先天性颅内动脉瘤及动静脉畸形破裂，其次是高血压、动脉粥样硬化，前者多见于30～40岁青壮年，而后者多为50岁以上的病人。
　　突然用力或情绪激动常为发病诱因，起病急骤，剧烈头痛、呕吐、烦躁不安及脑膜刺激征阳性为特点。老年人临床表现不典型，常有意识障碍。小量蛛网膜下腔出血CT检查不易发现，仍需做腰穿确诊，脑脊液压力升高，呈均匀血性可诊断。
　　治疗：
　　1、避免搬动头部，严格卧床休息4～6周。
　　2、急性期用大量止血药，常用氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、蝮蛇血凝酶（立血止）。
　　3、降低颅内压用甘露醇等与脑出血治疗基本相同。
　　4、应用尼莫地平防治脑血管痉挛。
六、脑卒中的预防与社区管理
　　（一）一级预防
　　指发病前的预防，主要措施是积极干预各种可改变的危险因素，使脑卒中不发生或推迟发病。脑卒中的病理基础是脑动脉粥样硬化，其预防与冠心病的预防基本相同，早期改变不健康的生活方式，改善饮食结构和适当运动，防止高血压、糖尿病、心脏病、肥胖、血脂异常、颈动脉狭窄、吸烟及过量饮酒等。还要强调以下几点：
　　1、控制高血压是关键，降压治疗是脑卒中一级预防中最有效的手段，我国脑卒中近80%与高血压有关，尤其是出血性脑卒中。对有高血压的患者要坚持长期抗高血压治疗，吲哒帕胺＋培哚普利被认为是最佳组合。我国3组使用尼群地平或长效硝苯地平治疗高血压的研究结果，使脑卒中降低38%～57%，与国外使用四种新药降压的效果相似，说明廉价的钙拮抗剂同样可以取得理想的预防效果，而不管使用哪种药物预防都比以后治疗脑卒中更经济更有效。
　　2、戒烟应彻底，并防止过量饮酒，酗酒是脑出血的常见诱因。成人每天可饮红葡萄酒50～100ml，换成中度白酒，每日30ml。
　　3、糖尿病病人患脑梗死为非糖尿病的4倍，糖尿病是缺血性中风的独立危险因素，要改善饮食结构，加强运动，防止肥胖，控制糖尿病。
　　4、去除脑出血的诱因很重要，要防止激动、过度劳累、剧烈运动、避免排便用力；脑卒中易发生在早晨和寒冬，要多加注意。
　　5、血脂异常对脑卒中的影响不如冠心病明显，他汀类药物有延缓颈动脉粥样斑块的进展和防止血栓形成的作用，可使缺血性脑卒中危险减少15%～31%，不会增加出血性脑卒中的危险，已作为一、二级预防的常规用药。
　　6、凡出现眩晕、舌头发麻、说话不利索、吞咽呛咳、口角歪斜、流口水、视物不清、肢体麻木无力、头痛、呕吐、意识模糊等，不要等待，也不要盲目服用降压、活血化瘀药；不要因为夜间而拖到天亮再就医，以至错过最佳的治疗时机，应及时送医，以早期诊断，及时治疗。
　　（二）二级预防
　　主要是预防和降低再次脑卒中的危险，降低病死率和防止并发症。脑卒中复发率高，首次发病后1个月内复发危险最大，直到卒中后6个月恢复期仍处复发的危险阶段。
　　1、首先是脑卒中的血压管理，降压治疗应于急性期过后病情稳定时（一般为卒中后2～4周）开始，将血压降至＜140/90mmHg。
　　2、抗血小板聚集　对缺血性脑卒中及心脏病房颤者，都应使用肠溶阿司匹林75～150mg/日，也可用氯吡格雷75mg/日或活血化瘀中药制剂。在应用抗血小板聚集药时必须血压控制良好，长期应用要防止出现血凝异常，否则一旦发生脑出血，病情会更严重。
　　3、脑卒中后血脂、血糖的管理   血脂异常及血糖升高增加脑卒中复发的危险，要坚持服用他汀类调脂药物及降糖药，凡颈动脉狭窄有症状的（TIA）应进行积极的内科治疗。
　　4、银杏叶提取物活血化瘀通络，有清除自由基和抗血小板活化因子的作用，能促进脑血液循环，对急性脑缺血有一定保护作用，并可降低胆固醇，改善记忆功能，可长期应用。
　　（三）三级预防
　　以康复治疗为主要内容，减轻残疾程度，增强参加社会活动的能力。
　　康复治疗不仅是身体功能锻炼，还包括言语、认知、心理和　假性球麻痹等方面的功能障碍。尽早康复治疗能有效克服患者焦虑、抑郁，改善患者的心理状态，提高生活质量，减少复发。脑梗死后3～4天，病情稳定即可进行；脑出血的康复治疗多数可在病后2周，病情稳定后开始，脑卒中恢复期为半年，要抓紧前3个月进行康复治疗。康复训练应与药物并进，配合针灸治疗，常取百会、曲池等穴。要重视社区、家庭康复的重要性。

（钱振环）'

五   癌症的预防

      癌症是严重威胁人民健康和生命的常见病，多发病。因其发病率逐年上升，诊断和治疗措施尚不够完善，死亡率高而倍受关注。因此，癌症的预防显得尤为重要。大量的研究资料和临床实践确认癌症是可防可治的，有1/3可防，1/3可治，1/3可康复。癌症的预防通常为分三类即“三级”预防，也可以说是三道防线。三项任务缺一不可。相互联系构成肿瘤的防治全貌。（见附表：三级预防措施对比）
　　一、一级预防
　　一级预防在于消除致癌因素和病因，增强机体的抗癌能力，从而有效地控制癌症过程的启动或促进。降低癌症发生率，防患未然。有称全部癌症的3/4是由环境因素决定的，1/3癌症是吃出来的，吸烟跟80%的癌症有关。据目前所知，除了防止空气、饮水和工作场所的致癌剂（或可疑致癌剂）外，改变生活中的吸烟、酗酒、僻食以及其他不良习惯，合理营养增强体质等都是一级预防的重要措施。归纳起来有以下远离癌症16条。
　　1.“不吸烟，停吸烟，少吸烟”。瘾君子日吸烟不超过5支；避免被动吸烟，即所谓“二手烟”，尤其是妇女儿童。
　　2.不酗酒，日饮量不超过酒精50克。
　　3.不吃霉变粮食及制品，黄曲霉毒素被认为是强烈的致癌物。
　　4.不吃熏烤腌制食物，如熏鱼、咸肉、咸菜、酸菜，因为亚硝酸盐是强烈的致癌物。
　　5.不吃过硬过焦、过烫或过咸的食物，不喝过烫的水，少煎炒油炸为宜。
　　6.不吃被农药污染的蔬果或其他食物。
　　7.饮用优质水（自来水或深井水），杜绝沟塘水或疑有不洁污染之水（如化肥农药、化工废水、肝炎、寄生虫等）。
　　8.不用肥皂粉擦洗餐具、茶具或公物。
　　9.不用有毒的塑料制品。
　　10.多吃新鲜蔬菜水果，控制肉类及脂肪食物的摄入量，避免过于肥胖。
　　11.不接触或少接触烟囱冒出的黑烟，包括不在室内烧煤球，少接触汽车尾气。
　　12.注意室内通风，别在封闭的环境中呆得太久，未装空调的房间每日至少开窗1～2小时。
　　13.不要长期服用可能致癌的药物，如免疫抑制剂，人工合成的性激素，类固醇避孕药、解热镇痛剂（非那西丁）及抗癌药。
　　14.远离辐射，注意职业防护。
　　15.家装不用含放射性的岩石和矿砂、不用含有苯四氯化碳、甲醛、二氯甲烷等致癌物的装饰材料。
　　16.端正性行为，杜绝性传播性疾病（妇科尤为重要）。
　　有关疫苗注射预防肿瘤尚在研究，如人类乳头状病毒（HPV）、EB病毒与宫颈癌，鼻咽癌有关；乙肝是肝癌的重要危险因素之一，通过疫苗注射可以有近80%的保护率，对阻止肝炎流行或母婴传播成效显著，有望大大降低远期肝癌发生率。
　　二、二级预防
　　二级预防在于普查和“三早”，防患于开端提高治愈率。普查是系统的有计划的在大规模人群中进行筛选，发现那些尚无症状的早期癌症病人或癌前病变。让他们得到尽早的根治，获得最大的治愈效果。多年来的实践证明，通过普查普治能使一些肿瘤的死亡率下降，其中宫颈癌、乳腺癌成果显著。
　　通过普查而求“三早”（早期发现、早期诊断、早期治疗）是获得最大治愈效果的关键。由于存在投资大，亚临床期短，筛检方法不够敏感等诸多问题而不能广泛推广。但在鉴别高危人群、提高早期诊断能力，根治癌前病患则有大量工作可做。尤其对那些可疑病例作针对性检测，常可收到事半功倍的效果。发现那些疑似病例是社区医师、临床医师的责任，归纳起来有以下10条，（癌症警示信号或癌前病变征象）：
　　1.皮肤黏膜白斑；老年性皮肤角化病；唇颊及外阴部溃疡经久不愈；皮肤黏膜部位的痣疣发生明显变化之迹象者。
　　2.吞嚥不适，经常有反流或轻度进行梗噎感，食管镜检查有增生性食管炎或有食管上皮重度增生者。
　　3.胃痛节律改变间有大便隐血阳性，胃酸缺乏伴有恶性贫血者。或经胃镜检查证实有胃溃疡直径大于2cm；萎缩性胃炎肠上皮化生伴重度不典型增生；胃息肉病；幽门螺旋杆菌阳性者。
　　4.排便次数增加或大便性状改变（长期粘血便）、家族性多发性大肠息肉病或直肠腺瘤者。
　　5.阴道异常流血流脓，伴有性传播性疾病如滴虫感染，人乳头状瘤病毒感染（尖锐湿疣）或伴有宫颈炎，宫颈糜烂伴不典型增生（CINⅠⅡⅢ级），CIN为宫颈上皮内瘤样变，Ⅲ级常认为是癌前病变或原位癌。
　　6.乳房肿块，乳头溢液或乳腺增生伴腺病者。
　　7.持续性干咳、痰中带血，或肺内有结节性病灶者。
　　8.迟发性癫痫，即成年以后患“羊癲风”，或头痛无先兆症状的剧烈呕吐甚至眩晕走路不稳者。
　　9.无痛性血尿；隐睾症；或有包茎、阴茎溃病者。
　　10.单侧鼻塞进行性加重，伴有耳鸣听力减退，甚或有倒灌性鼻衂，颈部肿块者。
　　三、癌症的三级预防
　　癌症的三级预防是指诊断和接受治疗后的康复预防，其目的不仅仅是提高生存率降低死亡率，而且要最大限度的减少并发症，完善机体功能，完善止痛、提高生命质量。正确的康复指导以达到癌症治疗和控制的最终目标，常从以下几点着手：
　　1.心理支持　有人提出心理按摩五法，不妨一试。
　　1）自己做自己的医师谈知道如何治疗和配合。
　　2）活一天就干一天自己爱干的事，融入社会融入家庭。
　　3）善待自己的同时善待别人，行善乐事。
　　4）树立正确人生观，生老病死乃人生之常情也。
　　5）生活丰富多彩，充满乐趣。参加有益的社会活动如聚会、登山、旅游、练气功、打太极、交友赏花、垂钓，真正做到快乐每一天。
　　2.营养与饮食宜忌
　　补充营养的原则是高蛋白、高热量低脂肪，辅以适量维生素，矿物质。清淡而又营养丰富的食物为首选，少食煎炒油炸或肥腻而不易消化的食品。对于那些引致过敏的食物或进食后可使病情加重的食物应予以适当忌口，反对盲目忌口，过度忌口，以致营养不良降低贮备甚或推进“恶病质”，适得其反。
　　3.癌症与运动
　　因人而异，适度为宜。推荐周期性运动项目如散步，保健性运动如气功、太极，娱乐性运动如棋牌活动。忌剧烈对抗性运动，或过度耗氧运动而降低体能储备。
　　4.定期复查
　　康复治疗中的一个重要指标，就是肿瘤被控制。因此定期复查和有效的监测是必要的。尽管复发肿瘤比原发肿瘤的治疗更为困难，但是只要做到“三早”，复发肿瘤患者也能达到治愈或长期带瘤生存的目的。
　　5.止痛
　　疼痛在肿瘤病人中十分常见，据世界卫生组织统计，占肿瘤病人的1/3存在不同程度的疼痛，而晚期病人高达60%～90%。止痛也是综合治疗的一部分，有助于改善病人的行为状态，使他们对后续治疗抱有信心，为原发病的治疗创造必不可少的条件。对晚期病人可使其在有限的宝贵的生命中，因生存质量得到改善而活得更有价值。常用“三阶梯”止痛而获得良好效果。随着疼痛学的研究进行，让癌症病人无痛已经可望。

附表：三级预防措施对此

(潘祖奎)

重视乳腺癌的早期诊断
     
      乳腺癌是常见的恶性肿瘤，全球发病率之高仅次于肺癌排在第二位。在全国来看京、津、沪发病率较高，1988年上海统计为28/10万。近有统计沿海地区高达100/10万，即每1000名妇女中有1人患乳腺癌的报道。其发病率有逐年上升且趋于年轻化之势，跃居妇女癌症的前列。随着治疗手段的不断完善，死亡率虽有所下降，但终不尽人意。可手术患者总的生存率依然在40%～50%左右，若手术时已有淋巴结转移则降为25%左右。究其原因，实属就诊已晚，延误了宝贵的早期诊治时机。有报道早期乳腺癌的治愈率可达98%，遗撼的是能够得到早期乳腺癌的诊断率仅3%～4%，因此，早期诊断乳腺癌对社区医师、肿瘤专科医师来说是责无旁贷。
　　1.建立早期乳腺癌的新概念
　　早期乳腺癌的含义，一般指Ⅰ期癌（直径小于1cm）或Ⅱ期尚未发生淋巴结转移者。也有人建议，以微小癌（直径小于0.5cm）或临床触摸不到肿块（To期）的癌为早期。乳腺癌肿瘤细胞增殖缓慢，单个癌细胞发展成1cm大小的癌结节需要3～5年，也就给早期发现提供了可能性。因此打破乳腺肿块作为诊断乳腺癌首要体征的传统概念，是检出早期癌的先决条件。以高度的警惕性能让临床前期病例（占乳腺癌的2/3）得以诊断是我们的努力方向。
　　2.认真查询乳腺癌的易患因素
　　早期乳腺癌甚少有全身症状，也较少有局部不适。因此注意从病史和易患因素方面获得一些诊断线索显得尤为重要。乳腺癌的高危因素包括：
　　1）家族史　家族中母亲和姐妹曾是乳腺癌患者的妇女，癌发可能性比其他人大2～3倍。家族中有卵巢癌患者的也属高危人群，有人认为卵巢癌的致病因素跟乳腺癌一致之说。
　　2）月经史　女性初潮早（12岁以前）、绝经晚（50岁以后）、行经期长（大于35年）都是公认的发病危险因素。
　　3）人流史　18岁以前做过人流的妇女，比未做过人工流产者高110%。反复多次做过人工流产者，患乳腺癌的可能性大增。
　　4）婚育史　女性独身或超过40岁未婚，未孕者，或第一胎生育年龄大于35岁者属于高危人群。
　　5）外伤史　有过乳腺外伤血肿，过度刺激、挫伤、或辐射损伤史。
　　6）一侧乳腺癌　则对侧乳房也属易发部位。
　　7）长期使用雌激素、孕激素作替代治疗，或口服避孕药超过4年者。
　　8）不良生活方式　吸烟、酗酒、高脂肪饮食与肥胖，特别是绝经后过肥者。经常熬夜，工作紧张、精神压力大，不恰当的紧身内衣或胸罩的不良刺激等。
　　3.不放过乳腺出现的任何异常现象
　　1）乳头溢液　非哺乳期乳头溢液均视为病理性，约占半数为导管内乳头状瘤，约15%为恶性病例。血性溢液者常有60%～70%与癌伴行，50岁以上者约有半数为恶性，合并肿块者恶性率占90%以上。
　　2）临床检查未及肿块，以腺体增厚为主要表现。“肿块”为增厚的腺体组织，常境界不清，跟月经周期无关，且有扩大趋势者常视为乳腺癌的早期征象，有报告作区段切除阳性率8.2%。（另有局限性疼痛者）。
　　3）乳腺良性疾病　如乳腺增生症，特别是易感人群的乳腺纤维囊性增生，乳腺腺病等恶性复发生率报告各异：19%及8.6%不等。导管内乳头状瘤，常认为是癌前病例。
　　4）乳头痒痛　伴有溃疡糜烂，经反复、局部治疗无效应多考虑为派杰（Paget，s）氏病。
　　5）不明原因的乳晕皮肤水肿（“橘皮样”改变）；乳头回缩（凹陷或抬高）；乳房皮肤有局限性凹陷（酒窝症）均需查明原因。
　　4.乳腺癌的辅助检查
　　大多数病人的肿瘤均为自己发现，经详细检查常能获得诊断，但大部分已属中晚期。对于那些肿块微小（直径1cm以下）临床尚未触及，具有高危因素及早期体征者，可以应用一些辅助检查以企获得早期诊断。
　　1）X线检查　常用X线乳腺照相，适用于35岁以上妇女年度普查或早期肿瘤的鉴别诊断，有报告阳性率达85%～90%。
　　2）超声波显像检查　属于无损伤性检查，可以反复多次应用。主要用于鉴别肿状性质为囊性或实质性。乳腺癌诊断率为80%～85%，对1cm以下肿块的诊断率尚待提高。
　　3）细胞学及组织学诊断　对乳头溢液或乳头乳晕糜烂者可作涂片，印片、刮片等细胞学检查，阳性率可达70%～80%。必要时对可疑病灶作细针吸取法，切除等活体组织检查以企确立诊断。
　　4）乳腺导管窥镜或导管造影　常可直接窥视病变，以及侵犯范围，并取得细胞学或组织学检查标本。
　　5）CT、MRI检查，不列入常规，常作为摄影的补充检查，帮助定位，了解淋巴结转移情况等。
　　6）近红外线扫描　用透照显示灰阶度和血管变化对肿块鉴别，适用于人群普查筛检。
　　7）实验室检查　主要指生物学、生化学标记物试验俗称抽血化验，对筛检有一定价值。CEA（癌胚抗原）阳性率20%～30%，但对术后随访阳性复发率高达65%，阴性者复发率仅20%。CA153（糖基抗原）阳性率30%～60%，有报告晚期阳性率80%以上，有随访价值。单一使用尚无足够敏感性及特异性，至于联合使用价值尚待观察。有关基因学研究，在试验阶段，尚未介入临床。
　　综上所述，为了防止早期癌的漏诊，做到及时早诊，首先要求外科医师，病理医师能辨认并根除癌前病变。综合诊断确有阳性征象时，需毫不犹豫地施行充分的区段切除术。
(潘祖奎)

宫颈癌的防治——宫颈癌重在预防

      宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个常见恶性肿瘤，死亡率居妇女恶性肿瘤的首位。数十年来通过流行病学调查和深入细致的病因学研究，给宫颈癌的防治提供了可靠的科学依据。从而使得宫颈癌的发生率、死亡率逐年下降。
      1.普及肿瘤知识
      宫颈癌的发病原因至今不明，但据多年来的研究表明宫颈癌的发生跟性生活过早、性生活混乱、早婚多产、下生殖道感染等密切相关。性生活过早（18岁以前）的妇女宫颈癌的发生率是18岁以后开始性生活的4倍。有多个男子或性生活混乱者相对危险性较大，娼妓是正常妇女的4倍。对于那些合并梅毒、淋病、人乳头状瘤病毒（PHV）感染等性传播性疾病者，比正常妇女高6倍。早婚与多次结婚也是发病因素之一，经调查在宫颈癌患者中早婚（20岁以前结婚）的占50%。近年来的研究表明宫颈癌被认为基本上是一种性传播性疾病，可能的媒介是人乳头状瘤病毒（PHV），通过调查高发区慢性感染率为20%，而低发区仅为10%。另外跟单纯性疱疹病毒Ⅱ（HSV－Ⅱ），EB病毒，及滴虫感染也有关。对高危男子，如多次婚取，包皮过长、包茎、阴茎溃疡、尖锐湿疣、阴茎癌、前列腺癌等病患，或前妻曾患宫颈癌等引起关注。在开展健康教育普及肿瘤知识的同时，进行性卫生教育势在必行。提倡晚婚、计划生育、推广孕产期保健十分重要。增进广大妇女的防癌意识，自觉地配合肿瘤普查普治。
      2.健全防癌保健网
      充分利用社区医疗服务平台，从妇女的卫生保健做起。杜绝病原体侵入，积极防治下生殖道感染，常作针对性治疗。如细菌感染（细菌性阴道病BV）；真菌感染（霉菌性阴道炎）；滴虫感染（滴虫性阴道炎）；人乳头状瘤病毒（PHV）（尖锐湿疣）等作局部与全身性治疗。
      凡30岁以上的妇女门诊求诊者应常规作宫颈刮片脱落细胞学检查。已婚25岁以上妇女每3～5年作宫颈刮片一次，平均每人一生检查10次，高危人群常半年到一年一次。对可疑病例常需再作阴道镜及宫颈病理学检查，即所谓“三阶梯”技术。
      3.以“三早”获得最大治愈效果
      有研究表明宫颈上皮增生，是一个漫长的渐变过程。在化生最活跃的时期发生宫颈上皮内瘤样变（又叫CIN，即不典型增生）Ⅰ、Ⅱ级至Ⅲ级，常需3～8年。再发展至原位癌，CINⅠ需58个月，CINⅡ需38个月，CINⅢ需12个月。一般认为有不典型增生者，有66%将在10年内发展为原位癌。CIN是宫颈癌癌前病变的总称，仅是病程上的差异而已。对CINⅠ－Ⅲ级者常作冷冻、冷凝、电凝、激光等局部治疗，CIN常作宫颈锥切或子宫切除术。
      宫颈癌在早期治愈希望甚大，预后之好几乎跟皮肤癌相似。0期到Ia的治愈率为100%；Ib（小）为90%；Ic（大）为70%，Ⅱ为50%，因此关键在“三早”（早检查、早诊断、早治疗）。
      对可疑病例作如下之诊断方法：
      1）取宫颈或宫颈管分泌物作细胞学检查（TCT检查）（为宫颈刮片、宫颈管搔刮）。
      2）阴道镜检查是CIN和宫颈癌的重要辅助诊断方法，能准确定位，并跟细胞学检查相配合。
      3）宫颈活组织，宫颈管搔刮术及宫颈锥切等作病理学诊断。
      4）辅助检查，如CT、MRI、肿瘤标记物检测CEA（癌胚抗原）、SCC（磷状上皮细胞癌抗原），CA125（糖基抗原），HCG（绒毛膜促性腺激素）。
      4、宫颈癌的综合治疗
      宫颈癌一旦诊断明确，就应立即拟定最恰当的治疗方案。对早期病例即Ⅰ期、Ⅱa期宜用手术治疗，必要时辅以放疗（5年生存率可达90%以上）；对中晚期病例，即Ⅱb以上多采用放疗，也有辅以化疗或手术的（5年生存率可达50%）。
      5、宫颈癌多发生在社会经济低下的妇女
      可能由于营养不足而影响宫颈粘液的防御能力。另外，不良精神因素、吸烟酗酒、长期熬夜，免疫功能低下等均属重要的致癌危险因素，当引起社会关注。

（潘祖奎）

六   慢性阻塞性肺病

呼吸系统的解剖和功能
上呼吸道
　　呼吸系统从鼻开始到环状软骨下端即鼻、咽、喉称为上呼吸道。上呼吸道的主要作用为过滤、湿化、加温吸入空气。鼻分泌物中的溶菌酶能起到灭菌作用。鼻、咽和喉部富于淋巴组织包括扁桃体，起着保卫作用。
下呼吸道
　　环状软骨以下的气管——各级支气管为下呼吸道。下呼吸道即气道。下呼吸道可分为三个部分：①软骨气道包括气管和各级支气管；②膜气道主要是细支气管，位于肺实质内，以上两者主要作为气体的通道；③最后一部分是气体交换的气道，包括呼吸性细支气管和肺泡管，它们都载有肺泡，进行气体交换。
肺
    气体交换的场所，被誉为人体的“绿洲”。人体的肺犹如枝繁叶茂的“大树”，一棵倒过来的树，树干是气管，树枝儿就是支气管、小支管和细支气管。细支气管上挂着许许多多“小葡萄”，它们就是肺泡，一个成年人的肺内约有3~4亿个肺泡。
　　人体组织细胞经常进行氧化代谢，代谢所消耗的氧必须随时从外界环境吸收，氧化代谢产物二氧化碳，随时排出于外环境。吸入氧、排出二氧化碳，称为气体交换。呼吸系统的主要生理功能就是完成气体交换。

　　一、慢性阻塞性肺病是什么病?
　　慢性阻塞性肺病(慢阻肺COPD)是一类以气流受限为特征的肺部疾患，是一种发病率较高的以炎症为核心、气流受限不完全可逆并呈慢性进行性加重的疾病，其特征为肺部气流的慢性阻塞，影响正常呼吸，气流受限呈进行性加重，而且并不完全可逆，多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。慢阻肺就是通常老百姓常说的“老慢支”“肺气肿”和“气管炎”等疾病，是一种阻碍正常呼吸的致命肺病。老百姓熟悉的这些病名已不再被使用，现在包括在慢阻肺的诊断之内。慢阻肺并不仅是抽烟者所患的一种咳嗽病，它实际上是一种诊断不足，威胁生命的肺病。
　　二、慢阻肺是“隐匿的杀手”
　　据世卫组织(WHO)估计，目前全球有2亿1千万人患有轻度及严重的慢阻肺。在2005年全球有300多万人死于慢阻肺，占全球所有死亡人数的5％，平均每10秒钟就有1人因该病而死亡。近90％的慢阻肺病死亡发生在中低收入的国家。由于吸烟、粉尘接触、大气污染、反复呼吸道感染，COPD患病率持续上升，预计到2030年该病将成为全球第三大致死疾病，仅次于肿瘤、心脑血管病的人类第三大杀手及第五大致残疾病源。COPD是“隐匿的杀手”，可以无声无息的进行破坏患者气道。如不及时干预，最终导致气道不可修复的破坏。
　　我国正面临着巨大的COPD危机，据2002～2004年流行病学调查显示，40岁以上人群的COPD患病率为8.2%，全国各地COPD患病率5%～13%，大部分地区高于WHO的估算患病率（6.7%）和西方国家的患病率（4%～10%）。男性COPD患病率高于女性，农村高于城市，分别是我国城市和农村的第四位和第三位死因，是我国第二大类慢性疾病，已成为严重的公共卫生问题和沉重的社会经济负担。我国轻中度COPD诊断率低，研究显示，我国约2/3的患者未被诊断，以农村为例，轻中度COPD的诊断率不足16%。多数患者用药不恰当，多数患者对COPD的自我管理不足。
　　虽然目前科技无法治愈COPD，但它是一种可以预防可以治疗的疾病。WHO认为，慢阻肺可以预防，但目前无法治愈。治疗有助于减缓病情发展，但这一疾病通常在一段时间后逐渐恶化，由于这一特点，通常诊断出患慢阻肺的病人年龄都在40岁以上。我国的流行病学调查数据显示，40岁以上的成年人中COPD总患病率高达8.2%。而目前国内COPD的防治工作远远滞后。只有35.1%的COPD患者曾被“诊断”为“肺气肿、支气管哮喘、支气管炎或COPD”等。
　　三、慢阻肺的病因
　　吸烟、大气污染及呼吸道感染是慢阻肺的三个主要外因。吸烟已被公认为COPD头号病因。WHO介绍，吸烟是COPD最重要的病因，长时间高强度接触烟尘、特定的化学物质(如毒气)和室内外污染物（如空气中的颗粒物质）也会增加COPD的危险。儿童期经常发生下呼吸道感染也是COPD的一种起因。
　　吸烟即烟草烟雾(包括二手或被动接触)会使呼吸道(气道)黏膜上皮毛发样细胞(纤毛)受到破坏，正常纤毛可将粘液输送到口腔并帮助排出有毒物质，吸烟会使纤毛受损，使肺脏的防御功能降低，因而容易导致肺炎、肺气肿、老慢支、支气管哮喘，甚至肺癌等疾病
发生。吸烟还可使机体产生的一种防止肺泡遭破坏的蛋白酶（α一抗胰蛋白酶）减少，可在人中年前期发生肺气肿，吸烟者尤为严重。资料显示，大约10％～15％吸烟者发生COPD，用烟斗吸烟或吸雪茄者，发病率低于吸纸烟者。有专家指出，慢阻肺患者90％都是吸烟者。
　　COPD是一种复杂的气道炎症反应。多种刺激均可导致肺泡炎症。如果炎症持续存在，则可导致明显的损害。GSK(葛兰素史克《中国》投资有限公司)与中华医学会全国继教委及中国COPD联盟联合主办的2008GSK慢阻肺学院年度总结报导中指出，COPD是一种以炎症为核心，多因素构成的发病率较高的呼吸系统疾病。肺部病变以不完全可逆的渐进性气流受限为特征，炎症反应存在于该病的各个阶段。炎症在COPD发病机制中占有重要地位，即使在最初阶段，COPD也存在炎症反应。炎症反应导致大气道黏膜分泌增加，小气道阻塞和肺实质破坏进行性加重。
　　有专家在2010年COPD诊治新进展中指出，吸烟是COPD发病的主要危险因素，有认为，COPD是一种由吸烟引起的自身免疫性疾病，但基因因素、长期哮喘、室外空气污染、被动吸烟、生物燃料、职业因素和营养等因素与COPD的发病也密切相关。老年、长期哮喘严重度明显患者，胸部CT发现有肺气肿、支气管管壁增厚等情况时高度提示COPD。基因因素在非吸烟COPD患者中起到重要作用。COPD是遗传因素和环境因素相互作用的多基因疾病，且有家属聚集倾向。
　　我国COPD的主要原因是吸烟和生物质燃料的使用（接触固体燃料燃烧烟雾如接触厨房和取暖燃烧烟雾），两者可互相影响，促使COPD发生。
　　四、慢阻肺的临床表现
　　患者可表现为常年或逐渐加重的慢性咳嗽、咳痰多及呼吸困难甚至“透不过气来”，此外常有胸闷、呼吸不畅(气短、喘息)、容易疲劳或盗汗等症状，有些病人还有头晕、失眠、多梦、烦躁、易怒等植物神经功能紊乱综合征。在着凉、感冒、活动或体力劳动后尤其明显。
　　COPD进展比较隐蔽，不少患者往往没有明显咳嗽、咳痰症状，而是一发病就表现为活动时气喘。COPD的最早期症状，可发生于吸烟后5～10年，包括咳嗽和粘液痰增多，并逐渐加重。随年龄增长，发作逐渐频繁。患者至60岁左右，常常出现劳力性呼吸困难，并逐渐加重。病情严重时，日常生活(如上楼梯、盥洗、洗衣及煮饭等)都感到呼吸困难，约1／3的患者出现体重明显减低。在疾病晚期，患者在休息时易感到呼吸困难，可能是呼吸衰竭的标志。
　　病情常在冬春季反复发作、加重。一年四季中，病情加重主要在“立冬”至“初春”这段时间内。
　　肺功能检查是早期识别COPD的有效武器，是诊断COPD所必须的金标准，可明确诊断COPD，反映COPD的严重程度，并能指导医师调整治疗方案。所以患者千万不能忽视肺功能检查，它的重要性不逊于心脏病患者定期随访心电图。我国的COPD流行病学调查结果表明，仅有6.5%的COPD患者进行过肺功能检测，这与国外的情况也很相似。2010年10月14日，首次确立为“世界肺功能日”，旨在引起对肺功能检查的关注。胸部CT，胸部影像学高分辨率（HRCT）与肺功能检查相结合，有助于提高对COPD患者的早期诊断率和评价严重程度的准确性。
　　五、慢阻肺合并症和相关疾病
　　COPD可以有很多合并症，临床表现为不完全可逆的气流受限，同时也存在肺外表现，如营养不良、骨骼肌萎缩、恶液质、骨质疏松等，并且COPD患者并发缺血性心脏病、心力衰竭、贫血、糖尿病和肺癌等疾病的几率大大增加。心血管疾病是COPD最重要的合并症，也是导致COPD患者死亡的首要原因。流行病学研究显示，7%～15%的死亡是由于恶性肿瘤导致。COPD合并肺动脉高压（PH）是最常见的一种类型。COPD急性加重时常合并静脉血栓栓塞性疾病（VTE），严重者可导致死亡。这说明COPD不是死亡的基础原因，但COPD导致患者死于其他疾病的危险明显升高。
　　COPD与鼻部疾病　　COPD患者常伴有鼻部症状或鼻部炎症性疾病，并与COPD患者病情加重及恶化存在相关性。COPD患者多有明显的鼻部症状，如水样鼻分泌物、黄色黏稠鼻分泌物、鼻塞和喷嚏等。
　　COPD与感染　COPD患者经常发生下呼吸道感染，包括急性和慢性感染。COPD急性加重的反复发生，常常与急性细菌和病毒感染相关。气管炎型的COPD患者比肺气肿型的COPD患者更易发生感染。　
　　六、慢阻肺的防治
　　(一)戒烟
　　由于吸烟是COPD最重要的病因，首先的治疗应戒烟。轻中度气道阻塞患者戒烟可延缓呼吸困难的发展。在患病过程中的任何时间戒烟，均可使患者受益，只要停止吸烟，大多数患者都能咳嗽减轻，呼吸道分泌物减少，使肺功能改善。同时患者应避免接触空气中的其它刺激物质。
　　(二)缓解气道阻塞
　　气道阻塞的可逆性成分包括平滑肌痉挛、炎症及分泌物增多，其中任何一种得到控制均可减轻症状。
　　l、解除平滑肌痉挛   使用支气管扩张剂及β－肾上腺素受体激动剂，解除平滑肌痉挛。到目前为止，COPD并没有特效的药物治疗，现有治疗是从支气管哮喘中“借用”过来的，支气管扩张剂是目前治疗COPD的主要药物。
　　常用：①氨茶碱缓释片0．2～0．3Bid(每片0.1，0．2)。
    　　      复方长效氨茶碱片l片qd或Bid。
                喘定(甘油茶碱)0．1～0．2Tid(每片0．1，0．2)。
             ②β2-肾上腺素受体激动剂
       　　沙丁胺醇(舒喘灵)2～4mg　Tid，每片2mg，气雾剂每瓶28mg。
　　　　 特布他林(博利康尼)2．5～5mg Tid，每片2．5mg，5mg。气雾剂每瓶50mg，100mg。
             沙美特罗(施立稳)。
      2减轻气道炎症
             COPD的气道炎症是可治的。糖皮质激素可减轻气道炎症，但仅有20％的患者对皮质激素治疗有效。
      近年来将几类平喘药制成复方制剂，以增强呼吸道局部疗效，并减少全身用药的不良反应。
      吸入性糖皮质激素／长效β2受体激动剂复合制剂(ICS／LABA)是COPD全球创意(GOLD)指南推荐用药。
      舒利迭(沙美特罗／丙酸氟替卡松)是目前唯一被中国食品药品监督管理局批准用于治疗COPD的ICS／LABA复合制剂
      沙美特罗(施立稳)是新型选择性长效β2受体激动剂。氟替卡松是局部用强效肾上腺素糖皮质激素药物，雾化吸入用于慢性持续性哮喘的长期治疗。两药具有协同作用比单用ICS或LABA对于COPD患者具有更优越的临床疗效。舒利迭能有效对抗COPD炎症反应，缓解症状、缓解呼吸困难，改善患者肺功能和肺过度充气状态，改善运动耐受能力，预防疾病进展，改善患者健康状况，降低死亡率。
　　近来研究表明，COPD进展的患者中可应用“三联疗法”——即：吸入长效β受体激动剂＋吸入糖皮质激素＋吸入噻托溴铵，具有显著的疗效。应用“三联疗法”的患者肺功能、临床症状和生活质量等均获得显著改善，尤其急性加重减少了62%。
      3稀释呼吸道分泌物
      稀释分泌物使其易于排出，尚无理想治疗方法。
      常用袪痰药分为两类：一是粘液溶解性袪痰药如溴己新(必嗽平)8～16mg Tia每片8mg；另一类是稀释性袪痰药如氨溴索(沐舒坦)30mg Tia，每片30mg。痰多且粘稠的病人要多喝水，避免脱水有助于防止分泌物粘稠。
      （三）感冒是诱发COPD急性发作的主要原因，如果患者患流感或肺炎，其COPD可显著恶化。因此COPD病人防治感冒是非常重要的。该类患者应每年接种流感疫苗，每6年接种1次肺炎球菌疫苗。
      （四）因细菌感染所致COPD急性发作应给予抗生素治疗，疗程一般为7～10天。COPD是一种复杂的气道炎症反应，细菌感染是COPD急性加重的一个重要原因，但不是唯一原因。如果是病毒感染、气温改变导致患者咳嗽、咳痰、气喘加重，用再多的抗生素也是无功而返。
      （五）氧疗
     氧疗可改善患者活动时的呼吸困难。对于晚期、重症COPD患者，决不能逞强，应该要长期家庭氧疗，提高生活质量和生存期。尽管整天氧疗效果最佳，但一天吸氧12小时亦有益。应注意不能在火源附近及吸烟时吸氧。可反复灌注的液氧罐为家庭内外活动提供了极大的方便，但价格昂贵。
      （六）肺康复治疗
     COPD患病率高，致残率高，病死率高，所以要早期预防，早期治疗，其中肺康复治疗成为COPD的治疗中极其重要的一环和组成部分。康复的目的是减轻症状，提高患者独立生活能力，增强生存能力，改善生活质量，减少患者住院次数和时间。早期患者做肺康复运动，可提高运动耐力和活动能力。在病情缓解期进行呼吸锻炼，可提高机体免疫力。
      l、运动疗法
      COPD病人要选择适合自身条件的运动方式，锻炼强度及锻炼时间。要遵循量力而为、循序渐进的原则。刚开始锻炼时选择比较缓和的运动方式，如散步、慢步行走等，每次坚持5～10分钟左右，每天2～4次左右，当适应后可逐步加量，甚至可过渡到慢跑、登梯、固定的自行车运动等。任何锻炼一旦停止，其效果将迅速丧失。
      2、呼吸锻炼
      对COPD病人来说，坚持呼吸锻炼可谓是最有效的防治措施之一。
      （1）缩唇呼吸：改善气管狭窄，减轻呼吸短促。练习前注意放松肩膀，先动作缓慢，将空气尽量呼出，然后用鼻子缓慢吸气，心里默念：l，2。双唇合起至剩下一条缝隙，如吹口哨，通过双唇缓细吐气，心里默念：l，2，3，4。
      （2）腹式呼吸：提高呼吸的频率，并且舒缓气短、呼吸困难等症状。练习前，先选择一个舒适的姿势，一般取仰卧位，尽量放松紧张的身体和心情，一手放于腹部，感知腹部的隆起，一手放于胸部，限制胸部的扩张。缓慢吸气使腹部徐徐隆起，尽量保持胸部不动，然后收嘴唇缓慢呼气，同时轻轻按压腹部使腹部内陷，尽量将气呼出，每分钟呼吸8～10次，每天持续10～20分钟锻炼，可在公园或空气新鲜的地方进行。
      3、心理治疗
　　COPD患者容易产生焦虑、抑郁等心理障碍。对这些患者更要注重综合肺康复，通过改善心境，提高主动参与意识，达到康复目的。心理治疗同样有助于提高病人的生活质量。
　　（七）注意御寒
　　寒暖交加的天气，最易使COPD急性发作，此时要特别调节好衣着、避免受凉，预防感冒对防止COPD有极其重要的意义。
　　（八）营养支持
　　相当一部分COPD病人伴有营养不良，适当营养支持可增加呼吸的耐力，改善病情，减少急性发作。
　　（九）慢阻肺的预防
　　COPD可防、可治，但是需要早发现、早诊断、早治疗，即“三早”。
　　11月17日是“世界慢性阻塞性肺病日”，WHO承认慢阻肺病具有重大的公共卫生意义。WHO领导的全球抗击慢性呼吸疾病联盟(GARD)提出的理想是一个所有人都能自由呼吸的世界。预防慢阻肺病和制止该病发展的最重要措施是避免烟草烟雾(包括被动接触)。专家指出，指导戒烟，建议改善空气污染和工作环境，倡导体育锻炼和改善生存环境，这是COPD防治中的关键措施之一。并认为有必要在各级医院，尤其是社区医院普及和推广肺功能检查。把肺功能检查普及到社区，是一个极好的干预措施。以社区为基础的综合干预策略确实是实现“三早”的优选策略。虽然慢阻肺病不能治愈，但适当管理可控制症状，尽早戒烟，以天然气或乙醇等清洁能源替代生物质固体燃料，改善房屋通风情况，正规诊治，COPD的药物治疗主要是减轻症状和并发症，药物可以减少COPD急性加重和住院频率，同时对延缓肺功能下降也有一定作用，可以明显减慢疾病的发展并使人能够享受质量好的生活。
　　有资料表明肺科疾病占到内科疾病的1／4以上，因此，远离烟草、远离尘埃，爱护肺脏这片人体的“绿洲”，就是爱惜自己的生命。

    (范荣坤)

七   精神分裂症

　　精神活动就是人们常说的心理活动，是大脑的功能。以精神活动紊乱如认知、思维、情感、注意行为、意识和智能等精神活动异常（也叫精神症状）为主要症状的疾病，叫做精神病。
　　精神分裂症是最常见的一种功能性精神病，其病因至今仍不十分明确，一般认为该病是遗传因素与环境因素相互作用的产物。
　　精神分裂症可发生于任何年龄，但多见于青壮年，在21～30岁发病的约占半数。几乎所有的精神症状在精神分裂症中都可出现，但最多见的是思维障碍、知觉障碍和性格改变。
　　1.思维障碍　主要表现为思维散漫和妄想。
　　（1）思维散漫　思维是通过言语来表达的，如果病人在谈话时缺乏中心、缺乏目的、缺乏逻辑性，“东拉西扯”，不能说明问题，令人不得要领，就是思维散漫的表现。
　　（2）妄想　妄想是精神分裂症的常见症状。①有迫害妄想的病人感到有人在诽谤或暗害自己，有的则感到自己被跟踪、被监视、食物中被放了毒，这是被迫害妄想；②在青年患者中较多见的是钟爱妄想，认为自己被某一异性爱上；③有的病人认为自己得了重病或怪病，“血液枯竭了”、“肠胃烂光了”，尽管病情这样严重，但病人却照常活动，这叫疑病妄想；④有的病人则认为自己才华横溢，有重大发明，或已当上高官等，这叫夸大妄想。
　　2.知觉障碍　在意识清楚的情况下出现幻觉是常见的症状之一，其中以幻听较为常见，如听见来自窗外的说话“声音”，“感到肚子里有人在说话”。有的病人感到身上被通电、被强奸等触幻觉。
　　3.性格改变　有的病人表现为胆小、不喜与人交往、性格孤独、好幻想、好钻牛角尖等，称为“分裂样性格”，被别人认为是“怪癖”。很多病人的病前性格与一般人无明显差别，而在发病后缓慢出现“分裂样性格”。
　　4.情感障碍　主要表现为情感反应与思维活动不协调，表现出与其处境不协调的“分裂”现象。如有的住院病人非常想念家属，但当家属探望时却又极为冷淡。有的病人情感淡漠或表现出无法理解的情绪高涨低落。
　　5.行为障碍　患者可出现一种“内向性”的行为障碍，例如：在别人面前无休无止地讲述其病态思维内容，完全沉溺在他自己妄想及幻想的内心世界中，对周围现实置之不顾。
　　精神分裂症的严重程度因人而异。患者除了精神症状之外，其他脏器多无相应的病变或症状。
　　精神分裂症的诊断主要根据病史及临床表现。多数病人在病史中都可找到一些精神因素。临床表现中要重视精神症状和精神检查，可抓住阳性症状（思维障碍、知觉障碍和性格改变等症状），不能依靠排除法来诊断。必要时应反复观察病人，避免轻易作出诊断。
　　必须指出的是，认为“只要病人有幻觉、妄想就是精神分裂症”，这是错误的。某些器质性疾病如脑血管病、脑外伤、颅内感染、癫痫、帕金森氏病、糖尿病性低血糖、药物滥用、情感障碍等可继发或伴有各类幻觉、妄想、行为紊乱等精神病性症状。
　　精神分裂症的治疗近年来有了新进展，当前的治疗重点已由单纯控制症状逐渐转变到不仅要控制症状，更重要的是提高患者的生活质量、改善社会功能等诸方面。例如：药物治疗联合认知行为治疗（CBT）。在药物治疗基础上，提供CBT纠正患者对幻觉、妄想的认识，建立更为恰当的解释，加强对症状管理能力，提高患者的社会功能，促进患者回归社会，改善生活质量。总之，在药物治疗基础上，联合心理干预，以改善精神分裂症发生、发展中的心理和社会因素。
　　本病已纳入九项公共卫生基本服务项目之中，要认真按规定填写有关表格（见151－159页）。
（范荣坤）

 健康教育   宣传资料(问答式)

一   高血压防治知识问答

　　I、问：什么叫高血压?什么叫高血压病?
　　答：《中国高血压防治指南》(2005年修订版)(以下简称“指南”)对高血压定义为：在未服用降压药的情况下，收缩压大于或等于140mmHg和(或)舒张压大于或等于90mmHg。高血压是一种症状，许多疾病可出现高血压。根据发病原因将高血压分为两类：一是原发性高血压，又称高血压病。它是一种病因尚未明确，以血压升高为主要临床表现的慢性、独立性全身疾病，占高血压的90％～95％。通常所称高血压即指高血压病(原发性高血压)。另一类叫症状性高血压，又称继发性高血压，只占高血压的5％左右。它是某些疾病如肾炎、肾动脉狭窄、妊娠毒血症、甲状腺机能亢进等所出现的一种症状。现将“指南”公布的血压水平的定义和分类列表如下。       
血压水平的定义和分类

　　2、问：引起高血压的原因是什么?
　　答：高血压的确切病因尚不明确。国内外学者的共识是：高血压病是一种由遗传因素与环境等因素共同作用而引起的多基因遗传性疾病。国内调查发现，与无高血压家庭史比较，双亲一方有高血压者的高血压患病率高1．5倍，双亲均有高血压者，则高2～3倍。
　　3、问：与高血压相关的危险因素有哪些?
　　答：①吸烟：尤其是长期大量吸烟者，有一半死于心血管病。香烟中的尼古丁使人体出现心动过速、血管收缩，血压升高；②肥胖：男性体重指数每增加l.7kg／m2、女性体重指数每增加1．25kg／m2，收缩压对应上升ImmHg，而体重下降后，血压有一定程度下降；③糖尿病：有60%～90％的糖尿病病人同时患有高血压。有10％以上的高血压病人伴有糖尿病。两病之间关系密切而复杂。我省目前有糖尿病病人200余万人；④高脂血症：高血压和高脂血症都是引起动脉粥样硬化的主要因素。高血压肥胖者有40％存在高脂血症，对心、脑、肾损害的危险性更大；⑤不良心理状态：如长期精神紧张、焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪，会引起大脑皮质调节功能发生紊乱，导致血管舒缩功能失衡，血管收缩，血压升高；⑥高盐膳食：我国北方尤其是东北地区膳食中含盐量较高(12～18克／天)；而南方地区膳食中含盐量较低。我国高血压患病率也是北高南低，相差一倍左右；⑦酗酒：不仅使血压升高，而且损害肝脏。
　　4、问：高血压有哪些症状？
　　答：高血压起病隐匿，病程长，症状多样化。常见症状有：头痛、头昏、头晕眼花、耳鸣、易烦躁、发怒、胸闷、心慌、失眠、记忆力减退等。约有一半病人始终没有不适症状，而是在体检时或发生并发症如脑卒中、冠心病时才发现高血压的。因此高血压被称作“隐蔽的杀手”。血压升高的程度与症状轻重不呈正比关系。
　　5、问：高血压有什么危害？
　　答：①高血压是我国城乡居民所患慢性病中危害性最大的心血管病。它是导致人类死亡的常见疾病如脑卒中(中风)、冠心病、心力衰竭等的重要危险因素。②“三高”。高血压患病率高：目前，我国成年人高血压患病率达18．8％，现有1.6～2亿高血压病人。我省6500万人口中，有高血压病人1600万；病死率高：高血压病人常因脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症而死亡。致残率高：高血压病人脑卒中后，常留下失语、半身不遂、大小便失禁等后遗症，不仅大大降低病人生活质量，也给家庭和社会带来沉重负担。③“三低”。知晓率低：我国高血压病人知晓率仅30．2％。就是说，有1／3以上的病人不知道自己有高血压；治疗率低：只有24．7％的高血压病人接受治疗；控制率低：通过治疗达到降压目标的病人仅有6．1％(以上为我国2002年统计数字)。正是由于“三低”，病人没有得到早期诊断、及时规范治疗，使病情逐渐加重，酿成严重后果。
　　6、问：如何诊断高血压?
　　答：首先，要确定有无高血压。采取安静休息(至少静坐5分钟)条件下，非同日连续三次坐位用水银柱血压计测量血压，均等于或超过140/90mmHg，即可初步诊断高血压。然后，医生通过详问病史、全面体检和其它辅助检查，排除症状性高血压，便可作出高血压病及有无并发症、合并症的明确诊断。
　　7、问：老年高血压有何特点?
　　答：①患病率高：我国调查，60岁以上老年人高血压患病率为50％，远远超过18．8％的成人平均患病率；②患单纯性收缩期高血压较多。这种类型的高血压病人发生心脑血管严重并发症和猝死的危险性较大，应予重视；③老年高血压病人的症状变化大，血压易波动，有时发生体位性低血压；④老年高血压病发生并发症(如脑卒中、冠心病、肾硬化等)和合并症(如糖尿病、高脂血症等)较多。
　　8、如何预防高血压?
　　答：省卫生厅2007年底发出《关于组织开展全民健康生活方式行动的通知》。“通知”指出，我省城乡居民所患慢性病中，高血压、糖尿病患病率较高。“通知”决定，今年先从我市等9个城市开展“健康一二一行动”试点工作。主题是和谐我生活，健康中国人。行动的内涵是“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”。其内容与世界卫生组织提出的人类健康4基石：“合理膳食、戒烟限酒、适当运动、心理平衡”是完全一致的。专家指出，如果按照上述原则改善生活方式，高血压患病率可减少55％，平均寿命可延长10年。根据省卫生厅“通知”的精神，预防高血压工作应以社区为中心，面向全体居民，有组织、有计划地开展。重点在于针对高血压相关的危险因素，采取有效干预措施，改善生活方式，积极预防高血压(具体内容参阅以下“高血压非药物治疗”)。
　　9、问：如何治疗高血压? 
　　答：一旦确诊高血压，必须进行正规治疗。现根据《中国高血压防治指南》(2005年修订版)的建议内容，简介如下：
　　9.1治疗目标：治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。降压目标：普通高血压病人血压降至140／90mmHg以下。年轻人或糖尿病患者降至130／80mmHg以下，老年入收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。
　　9.2非药物治疗：包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，具体内容：（1）减重：建议体重指数(BMI=体重[公斤]／身高的平方[m2]，正常值为18．5～22．9)控制在24以内。高血压病人体重减少10％，则可使糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。如在人群中平均体重下降5～10公斤，收缩压可下降5～20mmHg。减重的方法是减少总热量和脂肪的摄入，严格限盐，适当运动等。（2）采用合理膳食：①减少钠盐摄入。建议每日每人食盐量不超过6克，少吃盐腌食物；②减少膳食脂肪，不吃或少吃畜禽内脏、猪油等含脂肪多的食物，补充优质蛋白质。动物蛋白依其蛋白质质量顺次为：奶、蛋、鱼、虾、鸡、鸭、豬、牛、羊肉。植物蛋白以豆类(含豆制品)最好。③注意补充钾和钙：膳食中应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。④多吃蔬菜和水果：尤其绿叶蔬菜含钙、钾量较高。膳食中细粮搭配粗粮，以素食为主，辅以肉食。⑤限酒：世界卫生组织的新建议是：酒，越少越好。长期大量饮酒可诱发心血管病发作，提倡高血压病人戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒少于100～150毫升(2～3两)，或啤酒少于250～300毫升，或白酒少于25～50毫升(半两～一两)。不提倡饮烈性酒。女性则减半量。孕妇不饮酒。（3）适当增加体力活动：中老年入宜作有氧运动，如慢跑、步行、太极拳等，运动强度可按运动时最大心率达到I70减去年龄(如60岁的入运动心率为110次／分)，运动频度每周3～5次，每次30分钟。高血压病人最好在医师指导下选择运动项目和强度。（4）保持心理平衡：尽可能排除精神紧张、焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪的干扰，保持宁静、平和的心态。待人接物要豁达、宽厚。（5）戒烟。
　　9．3高血压的药物治疗：①降低血压达到相应目标(达标)。具体目标前文已述。通过降压药物治疗使高血压病人的心血管事件的发生率和死亡总危险降低。②降压药物治疗原则：一是综合治疗和个性化原则，即既重视药物治疗，同时不放松非药物治疗；要根据每个病人的具体病情和体质状况，选择最佳治疗方案；二是小剂量开始以获得较好疗效而使不良反应最小，如疗效不满意可酌情加量；三是最好应用一天一次给药而有持续24小时疗效的药物；四是为了增加疗效而又不加重不良反应，可以采用2种或2种以上降压药联合治疗。大多数特别是2级以上高血压病人为了降压达标常需降压药联合治疗；最后，服降压药必需规范，一般需终身服药。③降压药物的种类和选择；当前常用降压药有5类：利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。这些药物的药理作用各异，不良反应各不相同。病人要在医生指导下，选择适合自己病情需要的药物，规范服用。如果单剂药物的疗效不满意，可采用2种或2种以上药物联合治疗。常被采用的组合有：利尿剂和ACEI(或ARB)、钙拮抗剂（二氢吡啶类)和β阻滞剂、钙拮抗剂和利尿剂、钙拮抗剂和ACEI(或ARB)、利尿剂和β阻滞剂等。无论选择何类药物，都应考虑药效最大化和不良反应最小化，同时兼顾病人的经济承受能力。
　　10、问：高血压治疗有哪些常见误区?
　　答：①凭感觉服药。有症状就服药，无症状便停药或减药。有许多高血压病人始终没有症状，而且症状轻重与血压水平并无正比关系，因此凭感觉服药不妥。②因为担心一旦服药就要终身服药而拒绝服药。的确，高血压病人一般需终身服药。这是稳定病情、防止血压反弹和预防并发症的需要。而且，医生会根据病人的病情，在保证疗效的前提下逐步达到药量最小化，绝大多数病人是能承受的。③血压刚降至正常即停药。降压药物的基本作用在于帮助病人调节血压。血压刚恢复正常，还要依靠药物稳定效果，不应贸然停药。应由医生依据病情决定是否需要调整药量。④服降压药后，便忽视改善生活方式等非药物治疗。必须强调，非药物治疗是高血压病人不可或缺的重要措施，要终身坚持，否则会影响药物的疗效。⑤听广告宣传、友人推介，频繁更换降压药物。当前，某些广告虚假宣传，常把保健品当作药品来误导病人。某种药对此人有效，对他人未必有效。因为病人的病情、体质各不相同，还是要遵循个体化原则，由医生来指导用药。

（江云鹏）

二   糖尿病防治知识问答

　　一、什么是糖尿病?
　　糖尿病是以血糖(葡萄糖)水平增高为特征的代谢性疾病。除引起糖代谢紊乱外，还可出现蛋白质，脂肪代谢异常。久病可引起多系统、多器官的损害，使患者生活质量降低，缩短寿命，增加病死率。
　　二、糖尿病病人有多少?
　　糖尿病是临床常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高，人口老龄化，生活方式的改变而迅速增加。据国际糖尿病联盟估计，目前全球有超过I．9亿糖尿病患者，到2025年将达3亿多，其中老年糖尿病病人约占糖尿病病人总数的40％以上。在发达国家，糖尿病已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大死亡原因。我国现有糖尿病患者3千多万，居世界第2位(第l位为印度，第3位为美国)。糖尿病给社会和经济带来严重的负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。
　　三、哪些因素会导致糖尿病?   
　　糖尿病主要分为I型和2型两种。1型糖尿病多见于儿童和青少年，主要与遗传易感性和自身免疫有关。2型糖尿病占据糖尿病群体之大多数(95％)，可发生在任何年龄，但多见于成人，尤其40岁以后起病，主要与遗传易感性和体力活动减少、摄入高热量食品、肥胖、高血压、高血脂等有关。
　　四、糖尿病常出现哪些表现?
　　典型糖尿病出现所谓“三多一少”表现，即多尿、多饮、多食和体重减轻（消瘦）。患者常因血糖升高渗透性利尿引起小便增多，继而因口渴而多饮水。患者常因饥饿感明显而多食，但由于体内糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡而渐见消瘦、疲乏无力、体重减轻。还可出现皮肤瘙痒、视力模糊、反复感染等。
　　五、糖尿病有哪些危害?
　　糖尿病是一种终身性疾病，一旦患病，终身受累，目前还没有彻底治愈的力法，对患者日常生活、学习、工作和心理影响较大且漫长，还可引发多种疾病，有资料显示：糖尿病患者与非糖尿病患者相比，心血管病的危险性增高2～4倍，脑血管意外危险性增高2．5倍，尿毒症危险性增高17倍，失明的危险性增多25倍，由糖尿病导致的失明是成年后失明的首位病因；糖尿病患者49．6％合并有高血压，60％～70％合并有糖尿病神经病变，糖尿病使50岁以上的男性性功能障碍发生率高达50％。未及时治疗的糖尿病病人，可以在短时间内出现各种并发症和伴随症而丧失工作能力和生活自理能力，甚至致残、致死。
　　六、如何早期发现糖尿病?
　　一旦发现有多尿、多饮、多食和体重减轻症状、皮肤反复出现疖肿、外阴瘙痒、视力减退、手脚麻木等，应及时到医院就诊。即使上述症状不典型或无症状的35岁以上的成年人也应定期到医院进行体检。目前医院体检化验常做的检查是空腹血糖检测，但部分患者早期胰岛功能损害较轻，空腹时胰岛尚能分泌一定量的胰岛素使血糖维持正常，但进食后胰岛负荷加大，胰岛素分泌明显不足，导致血糖升高。所以单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病，体检时应化验餐后两小时血糖为好(必要时做口服葡萄糖耐量试验)。
　　七、血糖和尿糖检查，哪个诊断糖尿病更准确? 
　　抽血化验血糖对诊断是否是糖尿病更为准确，它直接反映血液中糖(葡萄糖)含量的高低，血糖超过一定标准是诊断糖尿病重要依据。尿糖阳性不一定是患有糖尿病，尿中不少物质具有还原性，如维生素C、尿酸、或随尿排出的药物如水杨酸、阿司匹林等可出现假性糖尿；某些疾病可使肾小管对葡萄糖重吸收功能减退，肾阈值降低而出现糖尿，即血糖正常性糖尿，与糖尿病的鉴别主要在于血糖耐量试验正常。
　　八、如何治疗糖尿病?
　　糖尿病患者一旦确诊应给予早期治疗、长期治疗和综合治疗。在具体治疗方案中还要注意实施个体化原则。希望通过良好的治疗纠正患者糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，消除糖尿病及其相关症状，防止和延缓并发症的发生，维持患者良好的健康和工作(学习)能力，延长寿命，降低致残率和病死率，提高患者的生活质量。   
　　国际糖尿病联盟提出糖尿病现代治疗的五个要点分别是：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。除此以外还应严格控制血压、减轻体重、戒烟和纠正血脂代谢紊乱等。
　　1、糖尿病患者应严格和长期控制饮食，应在医护人员指导下根据病情和工作(学习)量制定出每餐饮食热量，定时定量不可任意增减。尽可能减少食物中的脂肪，尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物纤维含量，进食一定量的粗纤维食物如麦麸、玉米皮、块根类、粗谷物、绿叶蔬菜、含糖成分低的水果等。平时少吃或不吃油煎、炸、油酥及动物内脏和皮等食物，烹调方法多采用清蒸、水煮、凉拌、炒等方式。饮食不可太咸，禁食各种食糖及含糖的副食，并尽可能减少赴宴次数，戒烟、限酒。
　　2、积极参加体育锻炼，适当减轻体重。糖尿病患者应坚持体育锻炼，体育锻炼应根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件选择合适的运动，循序渐进和长期坚持，老年患者宜选择散步、太极拳、乒乓球、羽毛球、体操、上下楼梯、平道慢骑自行车以及一定量的家务劳动。体育锻炼宜在餐后一小时进行，每周3～5次，每次20～60分钟。锻炼中一旦感觉到疲劳、不适，应减少活动量或停止锻炼，找明原因或及时到医院就诊。体重应尽可能控制在理想体重范围内，简易的计算方法是：理想体重(Kg)=身高(cm)－105，允许在±10％范围内浮动。
　　3、在控制饮食，体育锻炼、减轻体重过程中，血糖仍未降至理想范围情况下，应遵照医嘱使用降糖药物。在使用降糖药物过程中要定期监测血糖，便于医生了解糖尿病病情控制程度，及时调整治疗方案。
　　4、糖尿病患者和家属要学习糖尿病相关知识，积极配合治疗。生活应规律，改变不良的生活方式，讲究个人卫生，预防各种感染。
　　九、如何预防糖尿病?   
　　预防工作分为三级：一级预防是避免糖尿病发病，二级预防是及早检出并有效治疗糖尿病，三级预防是延缓和(或)防治糖尿病并发症。平时我们倡导不吸烟、少饮酒、少吃盐、少喝含糖饮料，多吃蔬菜和粗食，合理膳食，加强体育锻炼，防止肥胖，控制体重，加强个体自身保健，定期体检，监测血糖。
　　十、最后对糖尿病患者还有哪些忠告?
　　l、糖尿病患者既不要悲观失望，也不要麻痹大意。糖尿病是终身疾病，治疗需持之以恒，要保持心理平衡和乐观向上的心态，积极改变原有的生活方式和习惯，合理用药。把血糖控制在正常范围之内，糖尿病患者仍然能享受正常的生活，健康长寿。
　　2、糖原病病人外出时应随身携带糖尿病卡，卡片上应注明患者的姓名、年龄、家庭地址及电话号码(重要的是相关联系人的通讯方式)，写明疾病名称、现在使用的降糖药名称及剂量等，如果出现意外，其他人发现后可帮助处理。必要时可随身携带含糖食品：如水果糖、巧克力、甜饼干等，当突然出现饥饿、心慌、手抖、出虚汗、头晕乏力等低血糖征象时及时服用，以避免情况恶化。

（章正福）

三   冠心病防治知识问答

      1、什么是冠心病?
      冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由冠状动脉粥样硬化所致冠状动脉狭窄或阻塞，供血不足引起的心肌缺血、缺氧为主的一种心脏病，又称缺血性心脏病。
      2、冠心病是由什么原因引起的?
      原因不完全清楚，冠心病的发病与年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、久坐生活方式、精神紧张、饮酒及遗传等因素有关，称为易患因素。
      3、冠心病有哪几种类型?
      根据临床症状冠心病分为五种类型：
      1)无症状性心肌缺血型：又称隐匿性冠心病。
      2)心绞痛型：表现为胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血所致。
      3)心肌梗死型：有剧烈胸痛、心律失常、休克、心力衰竭等严重表现，为冠状动脉闭塞，持久的心肌缺血所致。
      4)心力衰竭和心律失常型：长期心肌缺血，心肌广泛纤维化所致。
      5)猝死型冠心病：急性症状出现后6小时内发生严重心律失常，心脏骤停。
      4、典型心绞痛有什么表现?
      表现为突然发生的胸骨后的压缩性、闷胀性疼痛，伴恐惧感，常放射到左肩部、左上臂。持续3～5分钟，因劳累、情绪激动、受寒、饱餐等诱发，休息和含化硝酸甘油后很快缓解。通常在增加心肌氧耗的情况下发生的又称劳力型心绞痛。
　　5、急性心肌梗死时有什么表现?
　　心梗发生前部分病人有先兆，表现为轻微体力活动或静息时、精神紧张、激动时发生心绞痛。急性心肌梗死发生时，胸痛是最早出现的症状，疼痛的部位、性质与以前心绞痛相似，但疼痛更重，范围较广，持续时间达数小时（心绞痛很少超过15分钟），伴有烦躁不安、出冷汗、濒死感，休息和舌下含化硝酸甘油不能缓解。有时病人表现为上腹痛，少数病人无胸痛，一开始就出现血压下降、休克或心力衰竭。一旦发生心肌梗死应立即送医院急救，争取时间快速溶栓治疗抢救缺血的心肌，急救专家提出“生命一小时的呼吁”。
　　6、怎样早期发现冠心病?
　　中老年人在日常生活中出现下列情况要及时就诊：1)体力活动（负重）、急走、爬坡、上楼或紧张时出现胸闷、头晕、乏力，休息后自行缓解。2)、出现与活动有关的颈痛、咽痛、牙痛、左肩痛、背痛、上腹痛、腿痛。3)洗澡、饱餐或受寒后出现胸闷不适、胸痛。4)性生活或用力排便时出现胸闷、心悸。5)睡眠枕头低时感胸闷，需用高枕方感舒适者。6)反复出现不明原因的心跳过快、过慢或脉搏不齐者。均应作血压、血糖、血脂及心电图检查，并每年复查。
　　7、心电图对冠心病的诊断有何价值?
　　心电图是诊断冠心病最早、最常用和最基本的方法，简便、及时，心肌缺血、心绞痛、心肌梗死都有典型变化，特别对心律失常更有价值，但也存在一定局限性，冠心病不发作时心电图可能正常。运动试验增加心肌负荷，诱发心肌缺血，常可证实心绞痛的存在。动态心电图可24小时记录10万次的心电信号，提高了对一过性心律失常及短暂心肌缺血发作的检出率，且出现的时间可与病人的活动和症状相对应。
　　8、心脏超声检查对冠心病的诊断有何用途?
　　心脏超声可对心脏的形态、室壁运动及左室功能进行检查，对室壁瘤、心腔内血栓、乳头肌功能有重要诊断价值。血管超声检查可以明确冠状动脉的管壁形态及狭窄程度。
　　9、血清酶学检查对诊断冠心病有何帮助?
　　心肌酶学检查是急性心肌梗死诊断与鉴别诊断的重要方法，根据血清酶浓度的序列变化和特异性同功酶的升高，可明确诊断心肌梗死。
　　10、冠状动脉造影对冠心病诊断有何意义?
　　冠状动脉造影是目前诊断冠心病的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄部位、程度、范围，并可指导进一步的治疗。
　　11、心绞痛发作时怎样处理?
　　心绞痛发作时应立即停止体力活动，就地休息，设法消除情绪波动及寒冷等诱因，并舌下含化硝酸甘油或消心痛（硝酸异山梨酯）l片，如未缓解，5分钟再含化1次，如仍无效，胸痛持续15分钟以上者，有发生心肌梗死的可能，应尽快就医。
　　12、什么是冠心病的一级预防和二级预防?
　　一级预防是指没有发病时（得病之前）进行的预防，即危险因素的干预，其中高血压、高胆固醇血症、糖尿病和吸烟被认为是最主要的危险因素。冠心病病变始于儿童，因此必须从小养成良好的生活习惯和健康的生活方式。二级预防是指对已患冠心病者采用药物或非药物性措施以预防复发或病情加重。
　　13、饮食习惯与冠心病有什么关系?
　　80年代以后美欧国家冠心病发病率和死亡率大幅下降，多数学者认为主要归功于生活方式的改变，减少胆固醇的摄入和控制吸烟。因此，要少吃多脂食物和肉类，多吃新鲜蔬菜和水果，平常食用菜油、花生油、玉米油或葵花子油，每周只吃3个鸡蛋，减少盐的摄入，少吃甜食多吃鱼，同时要控制总热量，限制体重增加。
　　14、气候变化与冠心病有什么关系?
　　气候寒冷的冬春季节，心绞痛、心肌梗死的发病率就会增加，持续低温、梅雨、大风天气、高温等气候异常的情况下容易发病。寒冷刺激会使血压升高、心率加快，反射引起冠状动脉收缩，心肌缺血加重。迎寒风疾走易诱发心绞痛和心肌梗死，严寒季节冠心病患者应注意御寒保暖，减少户外活动，外出可戴口罩防冷空气刺激。黄梅雨季，空气闷湿、气压低，也容易发生胸闷、胸痛等症状。6～9月高温季节使用空调时，由于室内外温差大，空气流畅较差，老年冠心病患者往往会诱发冠心病。
　　15、冠心病患者运动时要注意什么?
　　要适当运动，运动量从轻开始，逐步增加，运动要持之以恒，平时少运动者不可突然从事比较剧烈的运动。运动以不感疲劳，没有不适为度。最有效的运动方式就是有氧运动，也就是运动量不大、时间比较长的运动，如步行、慢跑、太极拳、慢骑自行车、打羽毛球等都是很好的选择，避免奔跑。一旦有胸闷等发作先兆时应立即停止运动，不能勉强坚持，必要时含化随身携带的药品。
　　16、冠心病患者运动前、后要注意什么?
　　心绞痛发作的当天不宜再运动，3天之内运动量要加以限制。运动前后要避免情绪激动，运动前不宜饱餐，不要穿得太厚，不宜太早外出晨练。运动后不要马上洗热水澡，也不要吸烟，不能误把吸烟作为运动后的一种休息。
　　17、冠心病患者平时还要注意哪些方面?
　　1)确诊冠心病者不仅要知道自己常服哪几种药，而且要学习掌握应急药的正确使用，并随身携带。2)冠心病患者要注意保持大便通畅；洗澡水宜温不宜热，不要到浴室大池内洗澡。3)平常要心胸开阔，遇事心平气和，对子女、权、钱、名、社会及自己的疾病都要坦然面对，切忌急躁、激动，不要大喜大悲。4)少参加长途旅行，必要时外出活动前预防用药。5)冬季注意预防感冒和气管炎。
　　18、冠心病用什么药物治疗?
　　对冠心病可选用硝酸酯类药物来缓解心绞痛症状，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)等；用钙拮抗剂缓解冠脉痉挛，如硝苯地平(心痛定)等；心率快时可用β阻滞剂，如美托洛尔(倍他乐克)等；血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普剂、依那普利等)及肠溶阿司匹林也常用。同时注意对冠心病危险因素的治疗，用降压药、调血脂药及降糖药，合并心力衰竭及心律失常时用纠正心衰及抗心律失常药。
　　19、什么是冠心病的介入治疗?
　　冠心病介入治疗是指经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）加网状支架，把堵塞的冠状动脉撑开，让血流再畅通。介入治疗不用开胸，简便无创、立竿见影，药物支架的复发率低，不仅能控制症状，而且有可能根治，但费用较贵。不能做介入者或严重的多支病变时可考虑搭桥手术。
　　20、治疗冠心病常用中药方剂有哪几种?
　　现一般医院多用中西药结合防治冠心病，中医治则以活血化瘀及芳香温通为主，急则治标，缓则治本，攻补兼用。常用方药有：复方丹参、麝香保心丸、速效救心丸、通心络、心血康、冠心苏合丸、血塞通等。

（钱振环）

癌症知识问答

      1、癌症患者有多少?
      人体恶性肿瘤除毛发和指(趾)甲外，各器官组织均可罹患，至少有上千种。常见的有食管癌、胃癌、肝癌、大肠癌、鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌及白血病，占恶性肿瘤之90％。其次，则为恶性淋巴瘤、脑瘤等。已经成为严重威胁人民健康和生命的常见病、多发病。
      据统计，目前全世界癌症患者大约有2000万人，每年新发的病人约有1000多万。年死亡达500多万，约合6秒钟死亡1人。国内报道，每年有癌症病人近200万，新增病人120万。年死亡50万人，约合每2分钟死于癌症3人。据死亡回顾调查(1973～1975年)按世界人口标化后调整死亡率为100／10万，占死亡总数的10．13％。死因位男性为第二(仅次于呼吸系统疾病的死因)，女性为第三(仅次于呼吸系统疾病及心血管系统疾病的死因)。
      2、癌细胞是怎么形成的?
      正常细胞转化为癌细胞的过程称为“癌变”或“恶变”。癌变的原因和过程尚不十分清楚，一般认为它是一个正常细胞由量变到质变十分复杂的过程，有称之为癌变诱导期的，通常需要15～30年的时间。
      癌变的学说众说纷纭，而大多数的科学家认为是“基因突变”或“基因功能失调”的结果。正常组织细胞的细胞核内有一种自己作为遗传基础的脱氧核糖核酸(DNA)，也可以说是自身遗传基因的基础，能把本身具有的一切特点准确无误地传给新生的下一代细胞，这就是复制。这种复制是靠细胞生长因子(成癌基因)和细胞生长抑制因子(抑癌基因)的动态平衡来实现有序调节的。成癌基因尽管人人有之，但并非人人都得癌。当正常细胞受到致癌因素(或叫促动剂)的反复作用后，细胞内处于静止状态的成癌基因被激活，致使正常细胞的DNA结构发生变异或基因表达失去控制，使细胞原有的生物特性发生改变，包括形态、结构、代谢、机能状态等。通过多次变异，无休止、无序复制，终于癌变。并通过遗传获得了癌细胞所特有的自主性、浸润性和转移性的特性，永远保持癌细胞的恶性特征。
      3、吸烟为何引发肿瘤?
      吸烟危害健康并引发肿瘤，已被现代医学所肯定。据统计，吸烟者的肿瘤发病率较不吸烟者高7～11倍。约80％～90％的肺癌跟长期吸烟有关；美英有统计称，全部肿瘤的30％是由烟草引起的。你知道吸烟如何引发肿瘤吗?
      1)、烟草植物在生长过程中，从自然界能摄取大量的放射性物质，钋一210、铅一210，在吸烟燃烧温度下则可挥发并随烟流而在肺内积聚。由于不断放射出人眼看不见的α粒子流，使支气管表面黏膜受到的照射剂量比不吸烟者大2．6倍的放射性致癌因素。
      2)、烟草及烟草燃烧的烟雾中含有多种化学致癌物质，其中以苯并芘为代表的多环芳香烃就有10多种，具有强烈的致癌作用已被公认。
      3)、吸烟与环境，如大气污染并存，则可协同促进肺癌。调查显示，在锡矿、铀矿及石棉作业区的人肺癌病患率大大提高。空气湿度增加，则易致烟草发霉，繁殖大量霉菌如黄曲霉、黑曲霉、灰绿曲霉、烟曲霉和黑根霉等导致多种肿瘤的发生。
      4)、被动吸烟者也同样存在易患肿瘤的危险。被动吸烟的烟雾中毒性化学物质如苯并芘、甲苯、二甲基亚硝铵的含量却分别是主动吸烟者的3倍、6倍和50倍。被动吸烟的危害，显而易见。
      4、什么是肿瘤的高危人群?
      肿瘤的高危人群是在流行病学范围内，指那些有发生肿瘤的高度危险的人群。高危人群的界定是相对的，不同的肿瘤，不同的地区，其高危人群可能有很大不同，一般来讲，肿瘤的高危人群可包括以下几组人群：
      1)、老年人群　尽管肿瘤可能发生在任何年龄，但肿瘤发病高常常在50岁以后，肿瘤发病风险随年龄增加而增大，65岁的老年人患肿瘤机会是25岁年轻人的50多倍。50岁以上的老年人中，1／5到1／10的疾病是肿瘤。
      2)、接触致癌物质频繁的人群　这主要指职业肿瘤，如放射性工作者、铀矿及反应堆工作人员、石棉工人等。对于那些长期吸烟酗酒者，势必加重致癌物质的刺激，更当列入高危人群。
      3)、遗传因素造成的高危人群　肿瘤是个体遗传基因错乱与环境中致癌物质相互作用的结果。某些肿瘤具有家族聚集性和遗传易感性，就是说有肿瘤家族史的人比一般人患肿瘤的机会要高。
      4)、治疗后的肿瘤患者　不论根治与否都有肿瘤复发和转移的可能，甚者有发生“反复癌”的。
      5)、有癌前病变的患者　某些具有潜在癌变可能性的良性病变，称癌前病变。常见有以下病例：
      I，皮肤黏膜：白斑伴鳞状上皮的过度增生与角化；皮肤慢性溃疡及经久不愈的窦道；老年性皮肤角化症，色素性干皮病，易受摩擦部位的色素痣。
      II，乳房：乳腺增生伴腺病；导管内乳头状瘤；乳腺纤维腺瘤等。
      III，消化系统：慢性萎缩性胃炎及胃溃疡合并幽门螺旋杆菌感染者；结直肠息肉；慢性乙型肝炎伴肝硬化等。
      IV，生殖系统：包茎包皮炎、宫颈重度糜烂伴鳞状上皮非典型增生、葡萄胎、陷睾症、无痛性血尿等。
      V、身体其他部位的良性肿瘤。
      5、如何早期发现肺癌?
      肺癌又称原发性支气管肺癌，是生长在支气管黏膜或肺泡上的恶性肿瘤。它是严重威胁人类生存的主要恶性肿瘤之一。近年来，其发病率及死亡率均以惊人的速度不断上升，男性患病多于女性，高发年龄为40～60岁。肺癌恶性程度高，预后差，约80％的病人在诊断明确后一年内死亡，中位生存期6个月左右，总的5年生存率只有5％～10％。早期发现肺癌，争取尽快采用以手术为主的综合治疗措施是提高5年生存率的关键。
　　1)、肺癌的早期症状
　　(1)、咳嗽为偶发性干咳，与体位无关。(2)、咳血或血痰多为持续性痰中带血或小血块，一般不易控制，偶有大咯血。(3)、胸痛与发热，当病程发展至中期胸膜常受累致痛，阻塞性肺炎反复发作而发热。(4)、关节疼痛，常为肺癌所致的骨关节病或异位生长激素综合征，抗风湿止痛药无效。(5)、皮肤病变常见为瘙痒、皮肌炎、带状疱疹等。
　　2)、早期接受检查
　　　(1)、X线检查；(2)、纤维支气管镜检查；(3)、CT或MRI；(4)痰液脱落细胞检查；(5)、活体组织学检查。
　　6、常见癌症的警示信号
　　癌症作为一种慢性病，在早期也会或多或少地影响机体正常的生理活动，出现一些蛛丝马迹现象。对于这些早期信号，应尽早发现并引起高度警惕。
　　1)、肿块：身体的任何部位如皮肤、颈部、甲状腺、乳房、腹部、四肢及骨骼等出现可触及的肿块。
　　2)、皮肤黏膜部位黑痣或疣的突变、白斑症及溃疡经久不愈合并增生性改变。
　　3)、进食不畅：吞咽时感胸骨后不适、灼热感甚或疼痛，大口进干食时有轻微梗咽感。
　　4)、食欲减退：上腹饱胀、厌食、嗳气、胃痛规律改变常伴有黑便及渐进性消瘦。
　　5)、大便带血：无明显原因的血便、黑便、粘液便，大便隐血试验持续阳性。大便次数增加、便意频繁、里急后重感等排便不适症状，或有不明原因的贫血。
　　6)、无痛性血尿或伴有排尿不畅。
　　7)、持续性干咳、痰带血丝或咯血，胸痛或伴有低热、关节酸痛。
　　8)、单侧性鼻塞且进行性加重，伴有耳鸣、听力减退。鼻出血以晨起倒灌性点状血为特征，常伴有偏头痛，颈部无痛性肿块。
　　9)、阴道异常流血伴有白带增多，恶臭味浓。
　　l0)、迟发性癫痫即成年以后患“羊癫疯”，头痛多为间歇性，呈波动性或胀痛，夜间尤甚。呕吐跟头痛相伴发生，为喷射性而出；视力模糊、复视；嗜睡，眩晕，走路不稳等。
　　7、什么是肿瘤的外科治疗?
　　肿瘤的外科治疗即手术治疗，是肿瘤治疗中最古老的方法之一，目前仍是治疗某些肿瘤最有效的方法。肿瘤的外科手术包括：预防性手术、诊断性手术、根治性手术、姑息性手术、重建或康复手术等。手术切除对各种实体瘤均有直接治疗的作用，在能够得到根治的癌症患者中，外科手术的参与占80％以上。近年来，肿瘤的外科治疗又有了很大的发展，如激光手术、内镜下手术、显微外科及器官移植等先进治疗方法的应用，肿瘤手术后的并发症大大地减少，手术成功率不断提高。因此，肿瘤的外科治疗在临床上仍然占据着重要地位。但手术是局部治疗的方法，它无法防止癌细胞的远处转移及消灭循环血液中的癌细胞，尚需寄托于化疗、放疗、生物学及中医中药等综合治疗以提高疗效。
　　8、什么是肿瘤的化疗?
　　化疗，即用化学药物进行肿瘤的治疗。在肿瘤治疗中发展最快的也是化学药物治疗，它已成为当今临床治疗肿瘤的重要手段之一。随着化学药物种类的逐渐增多。用药方法的不断改进，临床经验的不断积累，其疗效日益提高，化疗已从过去的姑息性治疗向根治性治疗过渡。过去的化疗均以全身治疗为主，现在有些肿瘤可用化学药物进行局部治疗，如灌注介入疗法等。
　　1)、化疗药物主要用于治疗晚期肿瘤。晚期患者肿瘤已全身扩散，化疗往往是主要的治疗方法。但对不同肿瘤，化疗效果是有差异的。认为效果比较好，可治疗或可延长生存期的肿瘤有绒毛膜上皮癌、恶性淋巴瘤、睾丸肿瘤、肾胚胎肉瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞性白血病、乳腺癌、肺癌等。
　　2)、手术或放疗的辅助化疗。仅以手术或放疗消灭局部病灶，而不可能根治的肿瘤应尽早配合全身化疗。抓住大部分肿瘤已被切除或杀灭的机会，及时消灭已转移的微小病灶。
　　3)、新辅助化疗。新辅助化疗是在手术前给与辅助化疗，可以避免体内潜伏的继发灶加速生长；因手术而造成的免疫抑制而容易转移；可以使手术时肿瘤细胞活力降低，不易播散入血；早期化疗还可以了解其敏感性，并可使肿瘤缩小有利于手术切除。因此，研究与实践意义较大。
　　9、什么是肿瘤的放疗？
　　放疗是利用辐射来治疗肿瘤的一种方法。目前使用的放射源主要有三类：(1)放射性同位素射出的α、β、γ射线；(2)X线治疗机和各类加速器产生的不同能量的X射线；(3)各类加速器产生的电子束、质子束、中子束、复Ⅱ介子束等离子射线。这些射线都具有不同程度的组织穿透能力，当射线达肿瘤细胞时，使其内部发生电离，破坏细胞内部成分，特别是直接或间接作用于DNA分子，从而抑制或杀灭肿瘤细胞以达到治疗肿瘤的目的。临床上根据肿瘤对放射线的反应可将其分为三类即敏感、中敏感、不敏感。较为敏感的肿瘤有视网膜母细胞瘤、鼻咽癌、卵巢肿瘤中的无性细胞瘤、睾丸精原细胞瘤、肾胚胎瘤、恶性淋巴瘤、皮肤癌、食管癌、喉癌、舌癌、乳腺癌、阴茎癌及子宫颈癌等。
　　10、什么是肿瘤的生物学治疗?
　　在临床上我们偶尔可以发现，有些癌症病人未经特殊治疗，肿瘤却奇迹般地消退了。很多晚期病人，经过适当处理却能长期带瘤生存。还有的病人切除了原发部位肿瘤以后，其他部位的转移灶不治而愈。现代医学发现，这种抵抗力主要来自细胞和抗体两个方面，前者称为细胞免疫，后者称为体液免疫。目前，用于肿瘤免疫治疗的生物反应调节剂大致可以分为六大类：1)、化学药物如左旋咪唑，西米替丁等。2)、微生物：如卡介苗，短小棒状杆菌，奴卡氏菌细胞壁骨架，链球菌等。3)、细胞产物：如干扰素，白细胞介素一2，胸腺素等。4)、抗肿瘤抗体，针对乳腺癌、恶性淋巴瘤的单克隆抗体等。5)、肿瘤抗原：如各种瘤苗。6)、免疫细胞：淋巴因子活化的杀伤细胞，肿瘤浸润淋巴细胞。
　　癌基因的研究进一步拓展了人们对癌症的认识，有望能通过它可以彻底治愈癌症，显示出广阔前途。

（潘祖奎）

 附   件
 附   件

慢性病防治和社区管理的
有关文件、政策
(选自卫生部妇基司编写《社区卫生工作管理制度》)

[健康教育管理制度]
　　1、在当地行政部门领导下，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会。
　　2、建立健康教育宣传板报、橱窗，根据季节发病情况作科普宣传，倡导健康生活方式。
　　3、开通社区健康服务咨询热线，提供健康心理和医疗咨询等服务。
　　4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
　　5、发放各种健康教育手册、宣传品。

[慢性非传染性疾病管理制度]   
　　1、设专职(兼)人员管理慢性病工作、制订工作计划。
　　2、对社区高危人群和重点慢性病定期筛查。
　　3、对人群重点慢性病建档、随访。
　　4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预，举办讲座，发放宣传材料。
　　5、对社区内已确诊的五种慢性病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤)进行管理，建档。
　　6、建立相对稳定的医患关系和责任。
 
[健康档案管理制度]  
　　1、健康档案包括家庭健康档案、个人健康档案，每户一份，个人健康档案每人一份。
　　2、应为社区内重点人群(老人、妇女、儿童)以及残疾人群(视障、听障、肢障、智障、精障)建立档案
　　3、对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤病人应在档案袋上有明确的标识，以颜色区分。
　　4、健康档案由全科医师负责填写，项目齐全，字迹清楚，表达正确，不得涂改，诊断记录按SOAP(主观治疗、客观检查、评价、计划)要求书写。
　　5、至少每一季度随访一次(预约门诊或家访)。
　　6、健康档案管理应责任到人，制度到位。

相关统计方法

1、年平均人口

2、高血压

(致残率、致死率雷同)
3、慢性病患病率
4、吸烟率
      (经常饮酒率方法雷同)
5.某社区居民死因构成

6、高血压患者相关知识知晓率=

      (糖尿病及其它慢性病雷同)

高血压患者健康管理服务规范

      一、服务对象
      辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
      二、服务内容
      （一）高血压筛查
      1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
      2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
      3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
      （二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
      1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
      2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
      3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
      4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
      5.了解患者服药情况。 
      6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
      （1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
      （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
      （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
      7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
      （三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
      三、服务流程
      （一）高血压筛查流程图

　　（二）高血压患者随访流程图

　　四、服务要求
　　（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
　　（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
　　（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
　　（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
　　（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
　　（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
　　五、考核指标
　　（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
　　辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。
　　（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
　　（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
　　六、附件
　　高血压患者随访服务记录表

附件
高血压患者随访服务记录表
　　姓名：                              　　　编号□□-□□□□□

　　填表说明
　　1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
　　2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
　　3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
　　日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
　　日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
　　运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
　　摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
　　遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
　　4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
　　5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。
　　6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
　　7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常；“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常；“不良反应”意为存在药物不良反应；“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
　　8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
　　9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
　　10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

2型糖尿病患者健康管理服务规范

      一、服务对象
      辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
      二、服务内容
      （一）２型糖尿病筛查
      对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
      （二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
      1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
      2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
      3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
      4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
      5.了解患者服药情况。
      6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
      （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
　　（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
      （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
      7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
      （三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
　　三、服务流程

　　四、服务要求
　　（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
　　（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
　　（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
　　（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
　　（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
　　（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
　　五、考核指标
　　（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
　　辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。
　　（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
　　（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
　　六、附件
　　2型糖尿病患者随访服务记录表

附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
　　姓名：                              　　　编号□□-□□□□□

　　填表说明
　　1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
　　2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
　　3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
　　日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
　　日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
　　运动：填写每周几次，每次多少分钟，即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
　　主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
　　心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
　　遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
　　4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
　　5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
　　6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
　　7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
　　8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常；“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常；“不良反应”意为存在药物不良反应；“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
　　9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。
　　10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
　　11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

重性精神疾病患者管理服务规范

      一、服务对象
      辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
      二、服务内容
      （一）建立健康档案
      在将重性精神疾病患者在纳入管理时，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。
      （二）随访
      对于纳入管理的患者，每年至少随访4次。每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:
　　1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
　　2.分类干预：若无上述的危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：
　　（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者，若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
　　（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：如无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
　　（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差、有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
　　3.每次随访根据患者的病情和控制情况，对患者和其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
　　4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。
　　5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。
　　三、服务流程

　　四、服务要求
　　（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员开展相关健康管理工作。
　　（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
　　（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
　　（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
　　五、考核指标
　　（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100%。
　　注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1%）。
　　（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。
　　（三）重性精神疾病患者管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。
　　六、附表
　　1.重性精神疾病患者个人信息补充
表
　　2.重性精神疾病患者随访服务记录表

　　填表说明
　　1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
　　2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
　　3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
　　4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
　　5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
　　6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
　　7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
　　8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
　　轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
　　肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
　　肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
　　9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表

　姓名：                                      编号□□－□□□□□

　　填表说明
　　1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
　　2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
　　自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
　　自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
　　自知力缺失：患者否认自己有病。
　　3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
　　轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
　　肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
　　肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
　　4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
　　5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
　　6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
　　7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
　　8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
　　9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
　　10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
　　11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

健康体检表
填表说明
　　1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
　　2．一般状况
　　体质指数＝体重(kg)／身高的平方(m2)。
　　老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书)，请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
　　老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
　　3.生活方式
　　体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
　　吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
　　饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
　　职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
　　4．脏器功能
　　视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
　　听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外)，判断被检查者听力状况。
　　运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
　　5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
　　足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
　　乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
　　妇科：
　　　　外阴　记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式)，如有异常情况请具体描述。
　　　　阴道　记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。
　　　　宫颈　记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
　　　　宫体　记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。
　　　　附件　记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。
　　6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
　　空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。
　　尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“一”，阳性根据检查结果填写“+”、“++”、“+++”或“++++”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
　　血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
　　糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
　　眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。
　　其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
　　7．中医体质辨识
　　该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
　　体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
　　8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。
　　9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院／家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
　　10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名(通用名)而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
　　用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
　　11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。

参考文献

1、中国高血压防治指南（2005年）
2、高开焰《干部健康必读》，安徽科技出版社2008
3、社区高血压病例管理，首都儿科研究所等2006
4、社区Ⅱ糖尿病病例管理，首都儿科研究所等2006
5、郭冀珍《控制高血压、享受美好人生》，人民卫生出版社2007
6、社区卫生工作管理制度，卫生部妇社司2008
7、社区卫生诊断技术手册，卫生部妇社司2007
8、马建林、曾广民《老年常见病合理治疗答疑》人民军医出版社
　2009.8
9、医药卫生科普知识500题   滁州市老卫生工作者协会2010.7