1·你患病后，最常去的医疗卫生机构是:(可多项选择)

     (1)社E卫生服务中心(站)       (2)二、三级医院      (3)职工医院

     (4)部队医院                (5)私人诊所           (6)其他医疗机构

 2·你对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:

     (1)满意                      (2)一般               (3)不满意

3·你到你居住区内的社区卫生服务小心(站)就诊是否万便?

     (1)很近，很方便             (2)有点远            (3)太远了，不万便

 4·你在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:

     (1)能耐心听取你叙述病情，作细致的检查             (2)诊治检查不细致

     (3)三言两语就开处万

 5·你在社区卫生服务中心(站)就诊时，护士的服务

     (1)态度亲切和蔼，操作熟练准确         (2)态度好但技术不行

     (3)技术好但态度不好                  (4)态度不好技术也不好

6·你请社区卫生服务中心(姑)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生

     或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)

    （1）能及时到达，服务满意               (2)能及时到达，但服务不行

     (3)时间很长才到，服务还不错           (4)到达不及时，服务也不好

 7·你到社区E卫生服务机构就诊，每次都能看到公示的药品价格和服务项目价格吗?

    (1)每次能看到           (2)有时有，有时没有            (3)从未看到

8·你对社区卫生服务机构的收费看法如何？

    01)合理                  (2)比较合理                     (3)不合理

9·你如果与社区卫生服务中心(站)签订过居民健康保健合同，社区卫生服务中心(站) 履行合同的情况怎样?(未签订过的不填)

    (1)完全履行             (2)基本履行、                   (3)末履行

10·你在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生或护士除了诊治疾病外，向你讲解过

    与疾病治疗有关的日常生活申的没意事项和预防措施吗?

    (1)讲过                 (2)没将过

11、你参加过社区卫生服务中心(站)组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗?

    (1)参加过              (2)禾参加过

12·你在社区卫生服务中心(站)就诊时，阅读过他们提供的健康教育宣传资料吗?

    （1）阅读过               (2)见过，末阅读                （3）未见过

13·你如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗?（如果不是取保对象则可不填)

  （1）愿意               （2）不愿意